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研究背景和目的胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,亚洲东部的发生率最高,包括韩国、蒙古、中国和日本。癌症患者的预后明显取决于诊断阶段。病理学和流行病学研究证实胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程：由慢性非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生(gastric intestinal metaplasia, GIM)、胃黏膜上皮内瘤变(gastric intraepithelial neoplasia, GIN),最终发展为胃癌。GIM、GIN均为胃癌的癌前病变。对此类疾病需要进行密切随访,及早通过内镜下识别和积极治疗,可以有效地防治胃癌。然而,普通内镜检查时,观察者间差异较大,普通内镜诊断的GIM与病理组织学的一致性较差。由于GIN病变较为表浅,范围较小,普通内镜下表现较为隐匿,普通内镜分辨率低,不足以辨别胃黏膜的细微改变,极易漏诊或误诊。组织病理学检查是诊断GIM、GIN和胃癌的金标准。新修订的悉尼标准建议的5部位标准活检被证实对GIM的检出率不高,从而存在活检不准确、活检创伤、病理检查增加时间和经济消耗等缺点。更为重要的是,活检容易引起病变部位纤维化和粘连,从而影响早期胃癌内镜下治疗的效果。共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy, CLE)技术能够在活体对胃黏膜上皮细胞和血管等显微结构进行实时观察,可以达到光学活检的目的。临床上存在两种CLE,即内镜整合式共聚焦激光显微内镜(endoscopy-based confocal laser endomicroscopy, eCLE)和探头式共聚焦激光显微内镜(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)。共聚焦微探头可以灵活插入普通消化道内镜的工作管道,因此,pCLE可以与多种消化道内镜结合使用。然而,目前应用pCLE对GIM、GIN、胃癌诊断的研究仍较少。本研究的目的包括：1.比较共聚焦微探头引导下靶向活检与电子染色内镜下标准活检对高危人群中胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜上皮内瘤变、胃癌的诊断价值；2.评估共聚焦微探头引导下靶向活检在保证胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜上皮内瘤变、胃癌诊断效率的同时,能否减少活检数目。研究方法本研究是针对特定人群的一项前瞻性、随机对照试验。从2014年6月至2015年4月来山东大学齐鲁医院行共聚焦胃镜检查的病例中筛查出符合纳入标准及排除标准的病例,按照纳入标准纳入本研究。纳入标准：①既往有组织学证实的胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜上皮内瘤变、萎缩性胃炎；②既往有胃内镜黏膜下剥离术史；③签署书面知情同意书。排除标准：①年龄<18岁,或>80岁；②胃切除病史、急性消化道出血病史、进展期胃癌及其他消化道恶性肿瘤；⑨患有不能耐受胃镜检查的疾病,包括凝血功能障碍、肾功能不全、严重的心肺疾病、荧光素钠过敏者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤无法律行为能力者,医学或伦理学原因影响研究继续进行者。入组前给予全面的临床评估。根据Excel产生的随机数字表将入选病人按1：1的比例分为A、B两组,A组：电子染色内镜下共聚焦微探头引导的靶向活检；B组：电子染色内镜下标准活检。A组用共聚焦微探头多点随机观察内镜下可见病变与标准部位,并持续记录直至图片可以清楚显示黏膜及血管结构,不同部位的视频分开放入不同的文件夹中,靶向活检仅需要在pCLE提示GIM、GIN、胃癌部位进行,内镜检查后1-3个月,同一内镜医师对pCLE视频进行质量评估。B组用电子染色内镜观察病变部位及标准部位,于内镜下可见病变及标准部位分别取活检。病理切片首先由经验丰富的病理医生诊断,然后所有的病理切片由一位经验丰富的胃肠病病理医生统一诊断。比较两组GIM、GIN、胃癌的诊断效率及活检数目。研究结果本研究共纳入148例病例,其中A组74例,B组74例。以患者为观察单位,pCLE下靶向活检相对于电子染色内镜下标准活检对阳性病变、GIM/、GIN、胃癌的检出率未见明显统计学差异。以活检标本为观察单位,A组和B组阳性病变的检出率分别为66.30%和37.17%(P<0.001)；A组和B组GIM的检出率分别为50.55%和34.09%(P<0.001)；A组和B组GIN的检出率分别为19.05%和8.83%(P<0.001)；A组和B组胃癌的检出率分别为5.49%和1.03%(P<0.001)。pCLE下靶向活检相对于电子染色内镜下标准活检能够显著提高阳性病变、GIM、GIN、胃癌的检出率,具有统计学意义。以病变为观察单位,pCLE下靶向活检相对于电子染色内镜下标准活检对GIM、GIN、胃癌的检出率未见明显统计学差异。此外,A组和B组每例患者的平均活检数分别为3.7块和6.5块。pCLE下靶向活检相对于电子染色内镜下标准活检显著减少了43%的活检数目(尸<0.001)。研究结论共聚焦微探头结合靶向活检可提高胃黏膜肠上皮化生、胃黏膜上皮内瘤变、胃癌的诊断效率,且能减少活检数目。