背景和目的: 诱发电位 (Evoked Potential，EP) 是指对神经系统的某一特定部位给予适宜刺激，在神经系统相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化。诱发电位是检测神经通路结构与功能完整性的电生理学检查方法，它具有客观性、敏感性和良好的重复性。运动诱发电位(Motor Evoked Potential，MEP)是刺激皮层运动区或运动传出通路，在刺激点下方的传出径路及效应器一肌肉所记录到的电反应，能直接反映锥体系的功能状态，用于评价运动神经系统功能的完整性。丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉药之一，具有起效快、维持时间短、苏醒迅速而完全的特点。芬太尼是临床上应用最广泛的阿片类镇痛药，常与丙泊酚联合应用于麻醉的诱导和维持。近年来，麻醉药物对MEP的影响作用已逐渐成为新的研究领域，越来越受到临床医生的关注。文献报道丙泊酚单次静脉注射对骨骼肌的MEP有一过性的抑制作用，丙泊酚持续静脉输注对骨骼肌MEP可产生剂量依赖性的抑制作用，表现为MEP波幅下降，潜伏期延长或不变。本研究将进一步比较同等剂量的丙泊酚单独或联合芬太尼单次静脉注射对骨骼肌MEP的影响，旨在从药理学的角度分析丙泊酚与芬太尼对骨骼肌MEP的影响作用，并探讨其作用机制，为丙泊酚与芬太尼在临床上的安全使用提供相关的理论依据。 方法: 1．病例选择选择ASAⅠ～Ⅱ级，心肺肝肾功能正常，无神经肌肉系统疾病，无中枢性作用药物服药史的普通外科择期手术患者11例，术前不予麻醉前用药。 2．研究设备 (1)英国Magstim 200磁刺激器。 (2) 英国Synergy Multimedia EMG/EP肌电/诱发电位仪 (Oxford InstruinentsMedjcal Inc)。 (3) 日本光电8301多功能监测仪。 (4) 韩国Royal Delta 77麻醉机。 3．研究方法 (1) 患者入室后取平卧位。开放左侧大隐静脉，实验前输注复方乳酸林格氏液500ml，约7～10ml(kg．h)。 (2)用日本光电8301多功能监测仪监测左上臂平均动脉压(MAP)、Ⅱ-导联心电图(ECG-Ⅱ)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO<,2>)。实验期间患者经面罩吸入100％氧气，必要时行人工通气，维持SpO<,2> 99％以上和呼末二氧化碳分压(P<,ET>CO<,2>)在35～38mmHg范围。手术室内温度控制于26℃。 (3)所有患者均取右手平置体侧，前臂固定薄板上，拇指和其余四指分别外展固定。清洁皮肤后用心电图电极贴帖在右拇短展肌表面，活动电极置于肌腹，参考电极置于远侧肌腱，极间阻抗<5 k Ω，接地电极置于前臂内侧腕关节上6cm。各电极均连接至肌电/诱发电位仪(Synergy Multimedia EMG/EP，Oxford Instruments Medical Inc，英国)，MEP信号经采集、放大和记录后，由示波器显示图形及数据。 (4) 患者颈部前屈暴露颈椎，以软枕支撑枕部。以第六颈椎(C<,6>)棘突为磁刺激器(Magstim 200，英国Magstim公司)刺激线圈的中点，将刺激线圈放在颈部，紧帖皮肤进行试验刺激(刺激强度取最大输出强度的10％)，沿脊柱正中线轻微地上下移动线圈，寻找能诱发出拇短展肌MEP最大波幅的刺激位置，作标记为磁刺激作用位点。 (5)实验人员在自身示范并讲解磁刺激作用过程，指导患者放松上肢及全身肌肉，避免紧张对肌电反应产生干扰。记录患者的MEP，待麻醉监测、磁刺激器和MEP记录仪工作条件稳定后，逐级增大磁刺激的强度至磁刺激器的最大输出强度2.0 Tesla。收集6个最大刺激强度下的MEP，取均值为基础值。 (6)实验一 11例患者经大隐静脉匀速注射丙泊酚(2mg/kg)，注射时间为30秒。从注药开始计时记录拇短展肌的MEP，每20秒发出一次磁刺激，至患者恢复清醒出现睁眼或肢体动作时结束本次观察。 (7)实验二实验一注药结束后30分钟，11例患者再次经大隐静脉依次匀速注射丙泊酚(2mg/kg)和芬太尼(5μg/kg)，注射时间为60秒(每药30秒)。从注药开始再次记录患者的MEP，记录周期为20秒，连续记录18个MEP(记录时间为360秒)后结束整个实验。 4．监测项目 (1) MEP：MEP的波幅值、MEF，的潜伏期。 (2) 呼吸循环系统：MAP、HR、ECG-Ⅱ和SpO<,2>。 5．统计学分析用SPSS11.5统计软件(SPSS Software Co．LISA)对狭得的数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用配对t检验，所有计量资料均作正态分布试验、方差齐性试验，P<0.05表示有统计学差异。 结果: 1． MEP的变化 (1) 两实验注药前MEP波幅的基础值无统计学差异(P=0.345)，注药后MEP波幅的最低值间无统计学差异(P=0.082)，但实验二MEP波幅的最后值比实验一MEP波幅的最后值低(P=0.019)。 (2)实验一静脉丙泊酚(2mg/kg)注射后患者MEP波幅的最低值比注药前MEP波幅的基础值低(P=0.001)，下降幅度为32.9％；至患者恢复清醒时MEP的最后值仍比注药前的基础值低(P=0.003)，下降幅度为13.0％。实验一记录时间为(316±53)s。 (3)实验二静脉丙泊酚(2mg/kg)和芬太尼(51μg/kg)注射后患者MEP波幅的最低值比注药前MEP波幅基础值低(P<0.001)，下降幅度为41.9％；至实验结束时MEP波幅的最后值仍比注药前的基础值低(P=0.005)，下降幅度为28.3％。实验二记录时间为360s。 (4) 两实验各个时点MEP的潜伏期无变化(P>0.05)。 (5) 两实验注药后MEP波幅下降到最低值的时程无统计学差异(P=0.887)。 2．血压与心率的变化 (1)两实验注药前MAP的基础值间无统计学差异(P=0.113)。注药后实验二MAP的最后值比实验一MAP的最后值低(P=0.007)。 (2)实验一注药后患者恢复清醒时MAP的最后值比注药前MAP的基础值低(P=0.030)：实验二注药后至实验停止时MAP的最后值也比注药前MAP的基础值低(P=0.001)。 (3)两实验注药前HR的基础值无统计学差异(P=0.709)，注药后实验二HR的最后值比实验一的最后值低(P<0.001)。 (4)实验一注药后至患者恢复清醒时HR的最后值与注药前的基础值相比，两者间无统计学差异(P=0.715)；实验二注药后至实验结束时HR的最后值比注药前的基础值低(P=0.005)。 结论: 1.丙泊酚单次静脉注射对颈部磁刺激诱发的拇短展肌MEP波幅有抑制作用。 2.丙泊酚联合芬太尼单次静脉注射，芬太尼可增强丙泊酚对颈部磁刺激诱发的拇短展肌MEP波幅的抑制作用。 3.丙泊酚联合芬太尼单次静脉注射，芬太尼未能影响丙泊酚对颈部磁刺激诱发的拇短展肌MEP波幅达到最大抑制的时程。 4.丙泊酚联合芬太尼单次静脉注射，芬太尼未能影响丙泊酚对颈部磁刺激诱发的拇短展肌MEP的潜伏期。