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糖尿病是世界范围常见流行病之一,已经成为继心血管、肿瘤之后的第三大严重威胁人类健康的非传染性疾病。糖尿病的主要并发症为全身微血管病变,而在全身微血管病变中以肾脏微血管病变最常见且难以治疗,早期糖尿病肾病(DN)无任何临床指征,进展缓慢,很容易被忽视,病程一旦进入后期可能出现其主要特征,即持续性蛋白尿、肾功能进行性减退。并且DN也是导致终末期肾脏疾病(end-stage renal disease,ESRD)的一个重要原因。因此,早期发现和积极干预糖尿病肾病对于控制或延缓肾脏损害的发展具有极大的意义。本研究以糖尿病慢性并发症中的糖尿病肾病为切入点,通过检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,Hb A1c)、尿微量白蛋白(microalbuminuria,mAlb)与肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)的水平,探讨Hb A1c的控制水平与糖尿病患者肾脏损伤的关系,以及mAlb对于早期糖尿病肾脏损害的价值,从而为糖尿病肾病的早期筛查及治疗提供建议。目的:了解糖尿病患者不同糖化血红蛋白(HbA1c)控制水平下微量白蛋白尿的阳性情况及eGFR异常的情况,探讨糖尿病病人HbA1c控制水平与其肾脏功能损伤的关系;通过分析不同HbA1c控制水平下mAlb与eGFR的关系,探讨mAlb的检测对于糖尿病肾脏损害的价值。方法:收集2013年1月1日至2016年4月30日在昆山市中医医院内分泌科接受住院治疗的2型糖尿病病人的临床数据和资料,所有患者均符合1999年WHO制定的《糖尿病的诊断与分型标准》。排除甲状腺功能异常、严重肝病及除糖尿病肾病外其他病因所致的急、慢性肾脏病变患者、mAlb>200mg/L者,最终共有1376人纳入本次分析。所有的研究对象均采集人口学信息,测量身高、体重、血压等资料;检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐、血尿酸、血尿素氮及尿液中mAlb等指标。使用简化MDRD(the Modification of Diet in Renal Disease study,肾病膳食改良试验)公式计算患者的肾小球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR,ml/(min·1.73m~2))。根据mAlb的检测结果将DM患者进行分组,mAlb≤20.00mg/L为尿微量白蛋白正常组,20.00mg/L<mAlb≤200.00mg/L为尿微量白蛋白升高组;同时根据eGFR水平的不同将患者划分为三组,分别为肾小球滤过率下降组(eGFR<90.00ml/(min·1.73m~2))、肾小球滤过率正常组(90.00ml/(min·1.73m~2)≤eGFR≤140.00ml/(min·1.73m~2))和肾小球滤过率升高组(eGFR>140.00ml/(min·1.73m~2))。数值变量资料组间的比较采用秩和检验,分类变量资料组间的比较采用卡方检验,HbA1c控制不良及其他因素与mAlb异常、e GFR异常的关系采用非条件logistic回归进行分析。结果:1.1376例2型糖尿病患者中,男性757例,女性619例,年龄25-92岁。HbA1c平均水平为8.90%,其中控制在6.50%以下的比例为15.10%(208/1376)。mAlb中位水平为17.25mg/L(8.00-38.80mg/L),大于20.00mg/L者609例,占总人数的4 4.0 3%。e G F R中位水平为1 0 4.1 6 m l/(m i n·1.7 3 m~2)(79.67-125.09ml/(min·1.73m~2)),小于90.00ml/(min·1.73m~2)者482例,占总人数的35.00%,大于140.00 ml/(min·1.73m~2)者193例,占总人数的14.00%。2.HbA1c水平升高患者mAlb浓度(18.25mg/L vs.12.15mg/L,P<0.001)及尿微量白蛋白异常的比例(45.89%vs.35.10%,P=0.004)均高于Hb A1c水平控制达标者。单因素logistic回归结果表明,HbA1c≥6.50%者mAlb升高的危险性是HbA1c<6.50%的1.568(95%CI=1.154-2.132)倍;多因素logistic回归结果表明,调整多个因素后,HbA1c≥6.50%仍然增加mAlb升高的危险性(OR=1.600,95%CI=1.616-2.206)。3.HbA1c水平升高患者eGFR浓度(105.01ml/(min·1.73m~2)vs.97.25 ml/(min·1.73m~2),P=0.004)及e GFR异常的比例(33.90%vs.41.35%,P=0.012)均高于HbA1c水平控制达标者,两组间的差别均发现有统计学意义。单因素logistic回归结果表明,HbA1c≥6.50%者eGFR升高的危险性是HbA1c<6.50%的1.824(95%CI=1.064-3.128)倍;多因素logistic回归结果表明,调整多个因素后,HbA1c≥6.50%影响e GFR升高的危险因素(OR=1.856,95%CI=1.062-3.244)。4.按照HbA1c控制是否正常进行分层,分析Hb A1c控制合格和控制不良患者中mAlb水平与e GFR的关系。HbA1c正常组中mAlb水平与e GFR的相关性无统计学意义(r=-0.092,P=0.187);mAlb<20.00mg/L和mAlb≥20.00mg/L者的e GFR的中位浓度分别为98.66 ml/(min·1.73m~2)、94.21 ml/(min·1.73m~2),两组比较差异没有统计学意义(P=0.878);而mAlb≥20.00mg/L者eGFR异常升高(13.77%vs.5.19%)及异常降低(49.32%vs.37.04%)的构成比均高于mAlb<20.00mg/L;单因素logistic回归结果发现mAlb升高既增加eGFR降低的危险性(OR=2.080,95%CI=1.127-3.837),同时又增加eGFR升高的危险性(OR=4.127,95%CI=1.429-11.917),多因素logistic回归结果中,调整多个因素后,mAlb升高与eGFR降低和升高的关联性仍存在统计学意义。HbA1c升高组中mAlb水平与e GFR呈负相关(r=-0.189,P<0.001);mAlb<20.00mg/L者e GFR的中位浓度为107.78 ml/(min·1.73m~2),mAlb≥20.00mg/L者的eGFR中位浓度为99.43 ml/(min·1.73m~2),两组比较差异有显著统计学意义(P<0.001),并且,mAlb≥20.00mg/L者e GFR异常降低的构成比(39.18%vs.29.43%)高于mAlb<20.00mg/L者;mAlb升高者发生eGFR降低的危险性是mAlb正常者的1.489(95%CI=1.154-1.923)倍;在调整多个因素后,mAlb升高仍然增加eGFR降低的危险(OR=1.500,95%CI=1.151-1.957)。然而在该亚组中,mAlb升高者与eGFR升高的关联性未发现有统计学意义。结论:1.糖化血红蛋白浓度控制不良将增加糖尿病患者肾功能受损的危险性。2.糖化血红蛋白控制达标者,加强尿微量白蛋白异常的监测和控制,以减少糖尿病患者肾功能的受损;而对于糖化血红蛋白控制未达标者,重点加强血糖浓度的控制,以减少患者肾功能的受损。