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目的通过分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发生延迟性脑缺血(delay cerebral ischemia,DCI)时,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)周围脑实质CT灌注变化情况及后期随访影响资料(如CT、MRI等),以探讨应用CT灌注成像技术辨别动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可逆脑缺血及脑缺血向脑梗塞进展过程的临床研究价值。方法我们回顾性分析了2013年9月至2015年10月期间就诊于天津医科大学总医院神经外科38例动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage,aS AH)患者采取手术治疗、介入治疗及保守治疗期间复查及发生延迟性脑缺血的影像学资料。所有患者在出血时及临床恶化时均行头CT、CTP、CTA一站式检查,以基底节区为标志,对其上下4个区进行扫描。扫描条件:80Kv,150m As,高压注射器注入欧乃派克300mg I/ml,流速4ml/s,剂量50ml,延迟7-9秒,速度4层/秒,扫描50秒,共获得200帧图像。CTA扫描对比剂量约80ml,速度3ml/s,延迟20s开始扫描。以基底节区为标志,对其上下4个区进行扫描。扫描条件同上,CTA扫描对比剂量约80ml,速度3ml/s,延迟20s开始扫描。筛选因动脉瘤破裂出血导致蛛网膜下腔出血患者入组,将入组患者分为脑梗塞组和非梗塞两组,并应用GE lightspeed 64层螺旋CT或核磁共振技术(MRI)对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行三周追踪随访观察,记录患者Hunt-hess分级、动脉瘤位置、治疗方式等基本信息及影像资料及相关数据,通过对CT灌注成像(CT perfusion,CTP)相关参数值(如脑血流量、脑血容量、平均通过时间及到达峰值时间等)进行定性及定量分析,视觉评估随访中将出现灌注缺损视觉评估的确存在且出现脑梗塞者作为真阳性结果,计算出现灌注缺损并发生脑梗塞在95%可信区间(95%confidence interval,95%CI)中阳性预测值(Positive Predictive Value,PPV)和阴性预测值(negative predictive value,NPV)。在定性分析中,应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC,简称ROC曲线)比较了脑梗塞组和无脑梗塞组灌注最低区域的灌注值及各参数绝对值和相对值曲线下面积。结果动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者且发生延迟性脑缺血共38名,其中脑梗塞组、非脑梗塞组分别为17人和21人,男性共7人,在梗塞组和非梗塞组分别为3人(3/17,18%)、4人(4/21,19%);女性共31人,在梗塞组和非梗塞组分别为14人(14/17,82%)和17人(17/21,81%),男性和女性年龄范围分别为42-76岁和38-84岁;入院时Hunt-hess分级(I级、II级、III级、IV级、V级)在脑梗塞组人数分别4人(24%)、5(29%)、3(18%)、3(18%)、2(11%),而非梗塞组分别为5人(24%)、6人(29%)、2人(10%)、5人(24%)、3人(13%);入院时WFNS评分(I、II、III、IV、V级)在梗塞组分别为6人、5人、3人、2人、1人;在非梗塞组分别为3人、2人、2人、6人、8人;临床恶化(即DCI发生)时WFNS评分(I级、II级、III级、IV级、V级)在梗塞组分别为0人、1人、2人、8人、6人;在非梗塞组分别为0人、1人、4人、9人、7人;出现DCI时脑梗塞组在标准感兴趣区域(regions of interest,ROIs)CBF、CBV、MTT、TTP分别为25.52ml/100g/min、2.72ml/100g、14.45s、14.35s;在灌注缺损区域CBF、CBV、MTT、TTP分别为9.72ml/100g/min、0.98ml/100g、1.98s、3.09s;出现DCI时非脑梗塞组在标准ROI区域CBF、CBV、MTT、TTP分别为30.32ml/100g/min、3.21ml/100g、13.92s、14.09s;在灌注缺损区域CBF、CBV、MTT、TTP分别为12.42ml/100g/min、1.05ml/100g、1.11s、2.12s;其中最终发生脑梗塞者17名占总数的44.7%,无脑梗塞者21名占总数的55.3%。定量分析显示,CTP发现灌注缺损且有脑梗塞者14人(14/17,占82%),CTP灌注缺损且无脑梗塞者7人(7/21,占33%)(X2=9.131,P=0.003,95%CI:1.997-43.627)。定量分析示:视觉评估发现灌注缺损且其发展为脑梗塞的PPV和NPV分别为67%(95%CI:67%-80%)和82%(95%CI:70%-94%)。在最低灌注区,脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)绝对值中位数分别为11.54ml/100g/min、1.66ml/100g、21.70s、19.17s;非脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)绝对值中位数分别为16.21ml/100g/min、1.67ml/100g、18.83s、18.21s脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)相对值中位数分别0.52ml/100g/min、0.55ml/100g、7.74s、3.81s;非脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)相对值中位数分别为0.54ml/100g/min、0.59ml/100g、4.62s、4.52s;脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)绝对值四分位差分别为8.32-16.42ml/100g/min、1.12-2.03ml/100g、16.74-26.56s、14.86-24.12s,非脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)绝对值四分位差分别为9.01-23.05ml/100g/min、1.16-2.52ml/100g、15.51-23.12s、16.25-21.96s;脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)相对值四分位数分别为0.41-0.58ml/100g/min、0.52-0.64ml/100g、3.21-13.14s、2.06-8.84s,非脑梗塞组的灌注参数(CBF、CBV、MTT、TTP)相对值四分位数分别为0.36-0.61ml/100g/min、0.54-0.65ml/100g、2.34-8.01s、1.77-8.01s;CBF、CBV、MTT、TTP绝对值的曲线下面积分别为0.67、0.56、0.54、0.52;而CBF、CBV、MTT、TTP相对值曲线下面积分别为0.53、0.48、0.59、0.52。CBF绝对阈值在17.63ml/100g/min时,其PPV和NPV分别为65%和76%。结论:CTP参数CBF阈值为17.63ml/100mg/min时诊断脑梗塞具有较好的准确性,并且,CTP定性分析较定量分析在分析脑梗塞的转化过程中效果要好,因此,CT灌注成像在辨别动脉瘤性蛛网膜下腔出血可逆脑缺血与脑缺血进展为脑梗塞方面具有一定的临床应用价值。