前言急性心肌梗死(Acute myocardoal infarction，AMI)是冠心病患者最主要的死亡原因之一。直接经皮腔内冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是目前能迅速开通梗死相关血管(Infarction ralated artery，IRA)，恢复心肌有效再灌注，挽救缺血心肌，减少梗死面积，保护左室功能，降低AMI死亡的行之有效的措施之一。近年来PCI技术己逐渐成熟，使AMI的治愈率不断提高。但PCI术中术后发生无复流(no-reflow)、慢复流(slow-reflow)等反复血栓形成的高凝状态仍是术后发生心血管事件的主要原因之一。它可导致心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死及进行性左室腔扩大和重塑。据报道，目前仍有2％～8％PCI患者在术后24小时内发生再闭塞。易形成血栓的高凝状态多与血小板聚集和激活有关。阿司匹林、氯吡格雷因为能抑制血小板聚集而被常规地用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛等治疗。但它们仅抑制了血小板聚集的一条途径。而血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa(GPⅡb／Ⅲa)受体拮抗剂是通过与血小板表面的GPⅡb／Ⅲa受体和副纤维连接蛋白受体结合，拮抗纤维蛋白原及vWF等活性物质的激活，阻断了血小板聚集和激活的最终必经途径，同时GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂还能通过与多种配体的结合，抑制纤维蛋白原、凝血因子X与Mac-1的结合，直接调节凝血过程，抑制血小板相关的血栓形成，并可抑制活化血小板分泌释放5一羟色胺(5-HT)，从而缓解微循环痉挛，减少无复流的发生，成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物。所以，联合血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的应用有望解决PCI术后无复流、慢复流等血栓形成的高凝状态这一难题。因此，我们观察分析了AMI患者直接PCI术后的临床疗效，旨在探讨AMI患者直接PCI术后联合应用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂降低血栓形成等高凝状态的临床依据。材料和方法一、研究对象研究对象选自2006年1月-2007年7月在中国医科大学附属第一医院循环内科收治的AMI行直接PCI手术患者16例。男11例，年龄(60.55±4.80)岁；女5例，年龄(57.4±6.58)岁。入选的AMI患者均是急性心肌梗死发作6小时内行直接PCI，术中出现无复流、慢复流、血栓负荷的高凝状态而应用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂—盐酸替罗非班(欣维宁，由武汉远大制药公司生产)的患者为研究组，同期入选AMI行直接PCI手术患者16例，男11例，年龄(64.18±8.69)岁；女5例，年龄(61.6±4.56)岁。术中未出现无复流、慢复流、血栓负荷等高凝状态未应用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂的患者为对照组。两组患者一般临床资料包括年龄、性别、病变情况、伴随高血压、糖尿病、高血脂等情况基本一致。二、给药方法所有患者术前均常规首剂拜阿司匹林(拜耳公司生产)0.3g、氯吡格雷(波立维，赛诺菲—安万特公司生产)300mg顿服。按常规方法置入支架。研究组PCI术后静脉输注盐酸替罗非班注射液，起始剂量为10μg／kg，3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15μg／kg／min的速度微量泵持续泵入36小时。对年龄大于70岁者首次负荷量减半。静脉输注盐酸替罗非班的同时静脉输注普通肝素(0.15ng／kg／min的速度微量泵持续泵入36小时)。除盐酸替罗非班外两组用药相同。三、观察指标(一)两组患者术后相关临床指标监测观察两组术后临床心功能表现(Killip分级)，心绞痛改善情况，再梗死、再发心绞痛及再灌注心律失常发生率。(二)心电图ST段回落情况计算两组患者术后2小时心电图ST段回落≥50％所占百分比。(三)血生化指标检测(1)肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)测定两组患者PCI前、PCI后6、12、24小时分别抽静脉血用光化学方法检测肌钙蛋白T(cTnI)水平，用干化学方法检测CK-MB水平并测定其峰值，血浆凝血酶原时间凝固法测定凝血酶原时间标准化比值(INR)。(2)血红蛋白、血细胞比容、血小板及肝肾功能测定研究组应用盐酸替罗非班前、后及对照组同期分别抽静脉血用酶测定方法测定血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、血细胞比容(Hematcrit，Hct)、血小板(Platelet，Plt)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase ALP)、r-谷氨酰转肽酶(r-glutamyl transferase GGT)、肌酐(Serum creatinine Scr)及尿素氮(blood urea nitrogen BUN)。(3)尿系列测定研究组应用盐酸替罗非班前、后及对照组同期分别留尿用酶测定方法测定尿系列，观察有无尿潜血。(四)两组术后住院期间不良心血管事件发生率比较观察两组术后住院时间、不良心血管事件(The major adverse cardiac events，MACE)发生率。(五)左心收缩、舒张功能的测定两组患者出院前应用PHILIPS SONOS-5500超声心动图仪测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，评价收缩功能。测定E峰、A峰值并计算E／A比值，评价舒张功能。(六)不良反应观察两组术后出血及血小板减少等不良反应。四、统计学3-法所有数据均进行统计学分析，计量资料以均数士标准差((?)±s)表示，使用SPSS11.5软件分析，采用t检验及X~2检验，P＜0.05为差异有显著意义。实验结果1、两组患者一般临床资料比较两组患者一般临床资料包括年龄、性别、危险因子、用药情况、住院时间及术后Killip分级等情况，组间比较无统计学差异。2、两组的病变血管及梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流分级比较研究组与对照组的病变血管支数基本一致，组间比较无统计学差异，P＞0.05。研究组梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流分级为Ⅰ-Ⅱ级，与对照组比较差异性显著，P＜0.05。3、两组术后心电图ST段回落、再灌注心律失常及心绞痛改善情况比较研究组与对照组术后2小时心电图ST段回落≥50％所占百分比分别为81.25％及75.00％。组间比较均无统计学差异，P＞0.05。两组术后再灌注心律失常发生率分别为18.75％及12.50％，组间比较均无统计学差异，P＞0.05。两组术后心绞痛改善率分别为85％及75％，顽固性缺血发生率分别为0.00％及18.75％，组间比较均无统计学差异，P＞0.05。4、两组PCI前、后肌钙蛋白I(cTnI)水平、肌酸激酶同功酶CK-MB水平及其峰值比较两组PCI术前的cTnI水平、CK-MB水平比较无显著差异。而研究组发病后第一周cTnl、CK-MB峰值水平及平均水平分别为14.2±7.57(ng／ml)，202.13±33.37(U／L)及10.4±5.24(ng／ml)，87.25±22.98(U／L)明显低于对照组，cTnI的峰值水平及平均水平与对照组比较均有显著性差异分别为P值＜0.05及＜0.01。CK-MB的峰值水平及平均水平与对照组比较也有显著性差异，均为P＜0.01。5、两组Hb、Hct、Plt、INR、肝功能及肾功能比较实验组用药后，血小板数量明显降低为(170.6±37.00)×10~9／L，与对照组比较差异性显著，t=3.99，P＜0.01，停用盐酸替罗非班24-36小时后血小板数量恢复为正常。两组Hb、Hct、INR、ALT、ALP、GGT、BUN及Scr的均值比较均无统计学差异，P＞0.05。6、两组术后心功能比较两组出院前左室射血分数(LVEF)分别为研究组50.1±8.0％、对照组49.6±6.2％；E／A比值＞1分别为研究组12例，对照组8例，组间比较均无统计学差异，P＞0.05。7、两组术后心血管事件、不良反应比较两组术后均无心血管事件(死亡、再梗死、再次血运重建)发生。两组均未发生颅内出血、呕血、腹膜后出血或其他部位大出血。研究组发生尿潜血阳性2例，停用盐酸替罗非班和肝素减量后尿潜血消失，未引起Hb的下降，未进行输血治疗。研究组用药后，血小板数量明显下降，停用盐酸替罗非班后血小板数量恢复。结论1、联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可使急性心肌梗死PCI术后cTnI、CK-MB峰值及平均水平降低。2、联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班是急性心肌梗死直接PCI术后无／慢复流、血栓负荷患者有效安全治疗手段之一。3、联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班未见急性心肌梗死PCI术后无／慢复流、血栓负荷患者死亡、再梗死、再次血运重建等心血管事件发生。4、联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班不增加急性心肌梗死PCI术后出血等严重不良反应发生率。