自1960年不断改良发展以来,神经内镜下经鼻蝶手术入路凭借其独特性和有效性,该入路已经广泛用于治疗垂体腺瘤和鞍旁肿瘤。这种入路为一些前颅底中线病变提供了更好的选择,如鞍上和斜坡肿瘤。相较于传统的显微镜下开颅手术入路,神经内镜下经鼻蝶入路在狭窄的手术通路中允许最大程度上切除占位性肿瘤,并对周围组织产生尽可能小的创伤。然而,目前经鼻蝶手术入路的术后并发症主要包括脑脊液鼻漏,颅内感染,尿崩症,颅内积气和嗅觉功能障碍等风险。经鼻蝶手术对鞍底骨质和硬脑膜进行破坏,增加颅腔与外界环境相沟通的机会,由于血脑屏障等其他保护因素的缺乏从而提高了颅内感染的风险性。因此,在肿瘤切除后,应采取一系列必要措施来进行鞍区重建,以避免术后脑脊液鼻漏,颅内感染和颅内积气等。以前有研究表明,与开颅手术相比,经鼻蝶手术入路有更高的总切除率,并明显改善术后视力结果。以往有文献表明的颅内感染的发生率为0.7%-10%[6-10],与本研究中的3.59%较为一致。与以往文献研究不同的是,以往的大多数研究集中鞍区重建以减少术后脑脊液漏技术,而本次研究集中在经鼻蝶手术入路术后发生颅内感染的几率及其相应微生物特征,尝试通过评估神经内镜下经鼻蝶手术入路术后颅内感染的发生率以及与其发生的相关高危因素,在术前、术中、术后等围手术期手术患者将颅内感染几率降至最低。明确术中外科手术操作及术后因素对术后颅内感染的患者重要性,以避免造成大的鞍膈缺损,减少颅腔暴露于外部环境的可能性。第一部分311例内镜下经鼻蝶手术入路颅内感染高危因素分析目的探讨神经内镜下经鼻蝶蝶手术后垂体腺瘤患者颅内感染发病率,细菌学特征以及与相关危险因素的研究分析。方法本次研究为回顾性研究,对2013年3月与2016年12月期间311名我院经鼻蝶手术患者进行评估及研究分析。每例病例记录患者的详细信息,其中包括年龄,性别,身高体重指数(BMI),合并症(包括高血压和糖尿病),吸烟和饮酒习惯,手术史(经鼻蝶手术或开颅手术),手术持续时间(<4小时或≥4小时)[11],手术后腰大池引流,肿瘤病理类型,术中脑脊液漏(Kelly分级),术中出血,术后脑脊液鼻漏,尿崩症和颅内积气。此外,所有患者术后都接受计算CT或MRI检查以评估手术结果。在本次研究分析中,计量资料表示为平均值±标准偏差(SD),计数变量则表示为数字和百分比。适当时,使用χ2检验和Fisher精确检验进行比较。多变量Logistic回归模型用于与颅内感染显着相关的因素的分析研究。使用SPSS软件v.19(SPSS,Inc.,Chicago,IL)分析研究,并且P值小于0.05被认为具有统计学显著性。结果1、在调查的311例患者中,患者的总术后总感染率为4.50%,培养结果为10例阳性和4例阴性。共有19例发现脑脊液鼻漏(6.11%)和14例中枢神经系统感染(4.50%)。2、本研究中,共有147名女性(47.3%)和164名男性(52.7%)接受手术。手术患者的平均年龄(±SD)为47.19±13.1岁。其中,15例(4.82%)患者有经鼻蝶或开颅手术史。3、在19例(6.11%)患者术后发生CSF漏,3例用腰椎引流管治疗,2例内镜下进行修复。在311例手术中,根据术中CSF漏分级系统(Kelly分级),57例(18.33%)出现术中CSF漏,其中19例为1级(6.11%),14例为2级(4.50%)以及21例3级(6.75%)漏。4、此外,在14例感染中,10例(71.4%)发生在术后CSF漏患者(P<0.001),19例术后脑脊液鼻漏中有11例(57.89%)术后感染发生(其中9例为细菌培养阳性,2例为细菌培养阴性)。结论在接受纯内镜下鼻内经蝶窦手术的垂体腺瘤患者中,鞍膈破损(术中CSF漏出Kelly等级≥1),气颅大小(气泡直径≥1cm),气颅位置(脑室内)和术后脑脊液漏是经鼻蝶术后发生颅内感染的危险因素。为尽量避免患者术后颅内感染等并发症的痛苦,术中手术操作应更为精细,以避免造成大的鞍膈破损,并减少与外部环境沟通的可能。除术中鞍膈破损以及术后脑脊液漏之外,术后气颅(大小(气泡直径≥1cm),位置(脑室内))的发现也应该引起临床医生的足够重视,术后气颅的发现应该在手术后给予及时干预。第二部分经鼻蝶手术入路术后出现嗅觉功能受损的研究目的探讨经鼻蝶手术入路术后出现嗅觉功能受损的几率以及相关预后结果。方法1.1标准套装试剂在本次试验研究中,采用T&T嗅觉仪对嗅觉功能进行计定量检测,将刚能辨别出的溴素液浓度作为嗅觉辨别阈值。嗅觉仪可同时检测嗅觉的察觉阈值以及识别阈值。1.2气味的选择标准:(1)能够对众多气味中的各自气味相辨别;(2)气味单一,较为方便辨别且易被为大多数人觉察;(3)气味的强度和性质较为稳定;(4)嗅素组分单一,便于加工制作。1.3操作方法:⑴测试时使用长条的试纸前端浸沾约合适剂量的嗅素液,将其放置于被研究者鼻孔前下方统一距离处,嗅闻多次,嗅闻顺序按照由低到高的溴素液浓度进行检测。另外,先进行察觉阈值的测定,再进行识别阈值的测定。识别阈值的测试时,要求被检查者辨别出气味性质即可。随后,将患者的5种试剂的各自阈值分相加得到的总分除以5进行平分,即为嗅觉辨别阈值的平均数值,并以平均数值进行对嗅觉受损程度进行判断。⑵术后嗅觉功能测定分级本次研究中嗅觉损害的主要评估内容:嗅觉受损按照损伤程度可分为嗅觉的减退以及嗅觉功能的丧失。本研究对嗅觉功能受损进行的测定主要从以下进行:嗅觉阈值;嗅觉辨别和气味记忆能力。⑶观察与随访研究中对患者的随访观察时间点主要包括手术前、术后1周、1个月以及4个月等,通过各种方式通知全部患者来院进行内镜检查、鼻窦部CT扫描以及进行T&T嗅觉仪测试。术后的随访观察为与患者面对面进行,如有其他情况可采用网络或电话形式进行。使用同一检查室作为调查地点。随访答题时保持患者进行独立答题,避免患者家属的提示与干扰。所有随访观察资料分别由2人单独记录并核查。结果1、一般情况本组112例患者,其中失访5例,实际随访观察106例,随访病人均行T&T嗅觉检测。另外,有5例患者术前发现已有患有嗅觉功能的受损,其中4例有嗅觉功能的轻微衰减,1例为患者嗅觉功能的中度衰减。本次研究对不同的随访时间点均进行了T&T嗅觉功能水平的测定,时间点的选取为术前、术后1周、术后3个月,本研究发现术后1周约84.9%的患者出现不同程度的嗅觉功能障碍。而其中约54.78%患者出现重度嗅觉功能减退或嗅觉功能丧失,这一结果与以往文献报道嗅觉功能障碍发生率较为一致。另外,相较与术后1周患者嗅觉功能恢复的表现,术后3个月的嗅觉功能测定结果显示出有较为明显的恢复,并且该差异具有显著的统计学意义,(P<0.05),但与术前的嗅觉情况相比,患者术后的总体嗅觉功能表现并没有得到完全恢复。除此之外,术后嗅觉功能的恢复表现在性别、年龄等其他分组比较上均无统计学的显著差异性(P均>0.05)。结论在本次研究中发现,术后嗅觉减退或丧失的患者,鼻部嗅觉功能多能在经鼻蝶手术3个月后得到较好的恢复。而那些神经内镜下经鼻蝶术后嗅觉功能彻底失用或损害情况恶劣的患者,在术后嗅觉功能的转归过程较为缓慢。另外,本次研究发现术后3个月仍未有明显嗅觉功能改善的患者,并不能确定在更长时间能否获得较好的嗅觉功能恢复。尽管术后嗅觉功能障碍的发生率较低,但是随着医疗水平以及患者术后生存质量要求的提高,经鼻蝶手术入路的术后嗅觉功能障碍越来越受到临床医生和患者的重视。希望通过精细的术中操作以及术后的积极恢复和预防,尽可能减少术后并发症的发生,同时发生后能够得到积极妥善的恢复和治疗。