第一部分　　背景与目的:　　肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤,并且发病率仍在持续上升,在中国和大多数工业化国家中,肺癌已居各类恶性肿瘤死因的第一位.病理上,肺癌常见类型主要有腺癌、鳞癌、小细胞型等.影像学检查,尤其是CT检查在肺癌检测、诊断及其疗效预后评估中,具有不可或缺的重要地位,但是约75%肺癌患者,发现时已属于中晚期(即Ⅲ~Ⅳ期),其预后状况仍欠佳,五年生存率不高,在美国和中国5年生存率分别为17.7%和16.1%.近年来,随着肺癌的基因诊断和靶向治疗技术的进步,为肺癌个体化精准治疗与预后改善带来新的希望.有关肺癌影像学表现与其基因表型及其预后的相关性研究逐渐成为热点,然而,现有研究及分析的报道并不充分.故此,本研究收集本单位491例大样本病例分析比较不同病理类型肺癌影像学与临床表现特征以及肿瘤标志物及基因表达等的差异性,旨在为肺癌的诊断、治疗与疗效及预后评估提供指导与理论依据.　　资料与方法:　　回顾性分析我院2012年1月至2015年10月经CT及PET/CT检查,并经病理证实为肺癌的患者共491例.其中男性296例,女性195例;年龄35-88岁,中位数60岁.491例初始病例数中,腺癌320例,鳞癌107例,小细胞癌15例,其它类型40例(如肉瘤样癌、神经内分泌癌、粘膜相关性淋巴瘤等),病理类型未确定9例.初始样本中,因小细胞癌和其它类型肺癌例数较少,故未纳入本次研究样本.本组研究样本仅纳入320例肺腺癌与107例鳞癌的临床及影像资料.纳入研究肺癌样本427例中,分为腺癌及鳞癌两组.临床资料包括性别、年龄、发病部位、EGFR等基因表型以及血清肿瘤标志物如NSE、CEA、CA199、SCC-Ag及CYFRA21-1等.影像学资料包括CT、PET/CT所显示的影像学特征,主要包括CT值、SUVmax值、毛刺、分叶、支气管充气征及阻塞性肺炎等.采用SPSS24.0统计软件进行统计学分析,计量资料服从正态分布及方差齐性的采用t检验方法,不符合正态分布的采用非参数统计分析的秩和检验,计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验,三种统计学方法均以P<0.05为差异有统计学意义.　　结果:　　1、320例肺腺癌与107例鳞癌两组资料中,1、两组资料,在性别及发病部位上,差异具有统计学意义(P<0.05).其中,男女发病率上,腺癌组男性159例,女性161例,男性占比49.7%,女性占比50.3%;而鳞癌组男性占比86%,女性占比14%.发病部位上中央型肺癌中腺癌占比6.3%,鳞癌占比42.1%;周围型肺癌中腺癌占比93.7%,鳞癌占比57.9%.年龄、pTNM分期两组间差异无统计学意义.EGFR在腺癌与鳞癌中占比分别为77.3%、66.7%,差异无统计学意义(P>0.05).血清肿瘤标志物中CEA、SCC-Ag及CYFRA21-1在两组中的阳性率差异具有统计学意义(P<0.05),其在腺癌及鳞癌中所占的阳性比例分别为39.1%和27.6%、14.4%和34.6%、34.8%和59.4%.NSE、CA125、CA199的两组间阳性率差异无统计学意义(P>0.05);不过,在比较其具体的数值之间差异是否具有统计学意义时,SCC-Ag及CYFRA21-1两组间仍存有统计学差异,P<0.05.　　2、两组中,影像资料显示腺癌和鳞癌大于30mm所占的比例分别为29.3%、61.9%;而小于30mm所占的比例分别是70.7%和38.1%;边界不清所占比例分别为10.9%、19.6%;空泡、毛刺分别为16.9%、47.2%及15%、34.6%.腺癌中含磨玻璃密度的结节的比例为27.5%,而鳞癌者只有7.5%;腺癌中肿瘤出现支气管充气征及血管集束征的患者所占的比例分别为21.6%、39.1%,而鳞癌者各占13.1%及19.6%;腺癌及鳞癌胸膜凹陷者分别为56.6%、44.9%;出现阻塞性肺炎以及支气管阻塞、支气管壁增厚及狭窄的患者中,鳞癌所各占的比例为42.1%和36.4%,腺癌为18.1%、19.1%.以上诸多影像学征像,两组间统计学分析显示:瘤灶大小、边界、毛刺、支气管充气征、血管集束征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、阻塞性肺炎以及支气管阻塞、支气管壁增厚及狭窄两组间的差异具有统计学意义,P<0.05;并且大小在计量资料中对比时亦有统计学意义(P<0.05).　　结论:　　本组单中心、大样本病例揭示腺癌与鳞癌的临床资料及影像特征间具有差异性.与鳞癌相比,临床上,腺癌以女性多见,好发于周围型,且腺癌患者肿瘤指标在CEA的特异性高于鳞癌患者;鳞癌男性多见,好发于中央型,CYFRA21-1和SCC-Ag在鳞癌中的表达率高于腺癌.影像学征像上,腺癌空泡、毛刺、磨玻璃结节、支气管充气征以及胸膜凹陷征常见;鳞癌肿瘤较大,更易发生支气管阻塞、狭窄及阻塞性肺炎.两组间EGFR表现及年龄、pTNM分期均未见有差异性.　　第二部分　　研究目的:　　在本研究比较肺腺癌与鳞癌临床、影像学表现特征及基因表达等差异后,我们进一步分析两种病理类型肺癌的影像特点及其肿瘤标志物水平等临床特点与肿瘤预后的相关性,旨在更好评估肿瘤预后相关的因素,为肿瘤精准诊断与治疗提供指导与理论依据.　　资料与方法:　　研究对象为我院2012年1月至2015年10月经CT及PET/CT检查,并经病理证实为肺癌的初筛患者共491例,其中腺癌患者320例,鳞癌患者107例.经过入选及排除标准,排除临床随访资料及影像资料不完整的病例205例;最终腺癌组入选的病例数为177例,鳞癌组符合标准的45例.病例随访:随访方式包括门诊随访和电话随访.所有患者均建立随访档案,记录每位患者的性别、年龄、血清TMs水平、肿瘤部位、肿瘤大小、CT值、SUVmax值、病例日期、治疗的方法、病理类型、病理分期(pTNM)、生存状态及生存时间等数据.生存时间以患者接受治疗的时间为起点,截止日期为患者死亡日或末次随访日(以一个月为单位,随访的截止时间为2017年5月).对于失访病例、非肿瘤原因死亡病例和末次随访时仍存活的病例,统计学上按截尾数据(censord data)处理,其生存时间用"t+"表示.统计学方法:将所有数据录入Excel软件中,建立数据库.采用SPSS24.0统计软件进行统计分析.应用Kaplan-Meier法进行生存数据分析并绘制生存曲线,Log-rank检验差异性,统计检验为双侧检验,P<0.05为有统计学意义;在单因素分析的基础上进行比例风险模型(Cox模型)多因素分析,协变量为进入模型的方法为"Backward:LR",筛选出与腺癌或鳞癌相关的独立预后因素.统计检验为双侧检验,P<0.05为有统计学意义.　　结果:　　1、腺癌患者的生存分析:1)单因素分析:T分期、N分期、M分期、pTNM分期、CA199水平、有无手术以及术后是否接受化疗治疗间差异具有统计学意义, P值小于0.05.T分期、N分期、M分期、pTNM分期的统计结果表明随着T分期(T1、T2、T3、T4)、N分期(N0、N1、N2、N3)、M分期(M0、M1)、pTNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)的依次递增,预后情况也越来也差,死亡风险(HR)越来越高.CA199水平、有无手术以及术后是否接受化疗治疗组的统计结果表明,CA199升高组的预后预后较正常组差,其死亡风险(HR)也相对增高;有手术以及术后接受化疗的患者的预后情况较未接受手术治疗以及术后未接受化疗患者较好,其死亡风险(HR)也相对减低.其余肿瘤相关因素,包括性别、部位以及其他血清肿瘤指标及影像特点等均无统计学意义,P>0.05.2)多因素分析:将单因素分析中差异有统计学意义的T分期、N分期、M分期、pTNM分期、CA199水平、有无手术以及术后是否接受化疗治疗作为变量,引入COX风险比例模型中进行多因素分析,结果显示pTNM分期、CA199水平以及术后是否接受化疗是影响本组腺癌患者预后生存情况的独立预后因素(P值均小于0.05);其它预后因素在多因素预后分析中无统计学意义.　　2、鳞癌患者的生存分析:　　1)单因素分析:性别、SUVmax值、pTNM分期以及术后是否接受化疗间差异具有统计学意义,P值小于0.05.pTNM分期的统计结果表明随着pTNM分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)的依次递增,预后情况也越来越差,死亡风险(HR)越来越高.性别组经统计学分析表明女性的预后较男性组差,其死亡风险较高.SUVmax值经统计分析表明SUVmax值越大,其预后的情况也相对变差,对应的死亡风险也增高.术后接受化疗治疗的患者的预后情况较术后未接受化疗患者较好,其死亡风险(HR)也相对减低.其余肿瘤相关因素包括大小、部位、T分期、N分期、M分期、有无接受手术治疗以及血清肿瘤指标及其他影像特点等无统计学意义,P>0.05.因鳞癌纳入研究的病例数过少,T分期、N分期、M分期在例数及比例分配上存在欠缺,故研究结果可能存在争议性,有待后期加大样本的采集,进一步研究.　　2)多因素分析:将单因素分析中差异有统计学意义的性别、SUVmax值、pTNM分期以及术后是否接受化疗治疗作为变量,引入COX风险比例模型中进行多因素分析,结果显示性别、SUVmax值、pTNM分期以及术后是否接受化疗治疗均是影响本组鳞癌患者预后生存情况的独立预后因素(P值均小于0.05).　　结论:　　pTNM分期对于肺鳞癌及腺癌的预后有重要价值,术后化疗可以降低其死亡率,此外对于鳞癌患者临床上相同的TNM分期的患者可考虑根据SUVmax高低行预后危险度分层,从而制定个体化的治疗方案来改善预后情况.