双向转诊制度,作为联接初级医疗与次级医疗的中枢纽带,是许多国家卫生服务体系的重要组成部分,对促进病人合理分流、规范医疗服务流程、控制医疗费用过度增长、保持医疗连续性、提高卫生服务体系运行效率发挥着重要作用。伴随着社区卫生服务的深入发展,双向转诊在我国应运而生,成为“两级”城市卫生服务体系的重要组成部分,理论和实践均得到一定发展。然而,由于起步较晚,受资源配置、信息沟通等各方因素影响,其实际运行状况不尽理想,总体上未能形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的合理就医格局。双向转诊渠道不畅已成为制约社区卫生服务可持续发展的重要因素,也是影响我国城镇居民和职工基本医疗保险改革效果的关键环节。因此,开展双向转诊研究刻不容缓,具有十分重要的现实意义。以往关于社区卫生服务双向转诊研究多为宏观层面的定性探讨,只有少数对双向转诊现况进行了描述性分析。本研究以西安为实证现场,采用定性与定量相结合的研究方法,通过查阅文献了解国内外社区卫生服务转诊制度发展与改革以及研究现状;通过分阶段抽样、简单随机抽样、系统抽样以问卷与现场调查方式掌握居民社区卫生服务需要需求与利用以及居民、社区医生和医院医生三方对双向转诊制度的认知与评价;通过与12名行政管理人员深度访谈剖析双向转诊运行中存在的深层次问题;通过统计模型分析社区医生和医院医生对转诊制度的认知差异和探讨双向转诊机制运行的主要影响因素。调查结果显示,西安市居民患病就诊比例和慢性病患病率呈现上升趋势,且对社区卫生服务项目中的健康教育需求及利用较高,最需要的前三位服务项目依次是慢性病系统管理、常见病诊治和健康检查。研究发现,现阶段双向转诊运行中的特定障碍是社区卫生机构功能发挥受限、社会对社区卫生服务质量不信任、转诊信息网络不畅、转诊评估机制缺失等,其主要根源是政府对社区卫生服务主导作用不明显、医疗保险政策对社区卫生服务促进作用尚未显现、社区与医院利益协调机制缺失、人力资源配置不合理等。本研究从制度层面分析论证了西安市双向转诊的可行性。尽管内部协调性不够,但已具备实施的外部条件,即在现有政策环境下开展双向转诊制度是切实可行的。在差距模型分析的基础上,借鉴国外转诊有益经验,从提高社区卫生服务质量、完善双向转诊环节管理为切入口,从政府、社区卫生服务机构、医院三个角度,提出了促进西安市双向转诊有效运行的政策建议,如积极引入社会资本、建立多渠道筹资机制、协调供方利益、建立约束机制、构建转诊网络系统、增强居民需求调查、延伸服务功能、加大宣传力度、加强转诊环节协调、调整发展战略等,可为完善西安城市卫生体制改革提供一定参考依据。本研究的主要创新点:一是运用卫生服务、卫生经济理论和关联性分析方法将供方行为列入关键因素,围绕服务供方、需方与基金方三个维度构建双向转诊行为主体关系模型。通过系统分析,发现双向转诊各行为主体构成协同关系,其中医院、社区卫生服务机构与居民三方的关系是双向转诊机制得以持续健康发展的中心环节,而医院与社区的互动关系最为关键。政府对社区、医院的干预调控是必要保证。转诊制度不是独自发挥作用,它连接着医疗体系的所有相关者,患者、社区卫生服务机构和医院,并与其它制度一起协作运行。二是从政策、医生、居民、机构和疾病五个层面建立影响双向转诊运行的理论框架,侧重揭示微观层面对转诊机制的影响。如病人相关因素(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、月收入、职业、健康关注和转诊认知)与双向转诊相关,其中文化程度、月收入、职业和健康关注对双向转诊影响显著。医生年龄、性别、执业年限、病人理念、社区与医院沟通程度等特征影响转诊决策,其中病人理念、社区与医院沟通程度对双向转诊影响显著,而医生的教育背景对转诊决策无统计学显著性差异。疾病类别、疾病严重程度、医院专科水平、社区机构设施、纳入医疗保险、激励措施、转诊标准和价格杠杆都对双向转诊实施有影响。此研究结果使双向转诊管理模式以及社区卫生服务可持续发展思路更为清晰,为双向转诊制度的重建与完善提供了理论基础和实践依据。