目的:随着生活水平的提高,高血压、高血脂、糖尿病人群与日俱增,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的发生率逐渐增高。ACS是冠心病的急危重症,病死率很高。目前,经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是解决ACS的最有效手段,但仍有部分患者PCI术后出现支架内血栓、再发心绞痛、心肌梗死等心血管不良事件。因此,PCI术后有效的抗栓治疗是患者良好预后的保障。随着新型抗血小板药物的出现,PCI术后经典的阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗地位不断被挑战。新型抗血小板药物替格瑞洛以其起效快、作用强、药物抵抗发生率低的特点日益受到关注。与其相比,氯吡格雷则起效缓慢、停药后血小板功能恢复差、与其他药物间容易产生相互作用,尤其是易受基因多态性、血小板高反应性等个体差异影响,因此,氯吡格雷抵抗的发生率较高,大约在4.2%~31%不等。PLATO证实,新型的抗血小板聚集药物替格瑞洛较氯吡格雷具有更强的抗栓效果,同时显著降低心血管死亡率,改善患者预后且不增加出血风险。但PLATO研究人群并没有剔除氯吡格雷抵抗的患者,非氯吡格雷抵抗患者PCI术后服用替格瑞洛是否仍旧改善预后且不增加出血风险尚不清楚。替格瑞洛虽然起效快、作用强,但气短发生率较高、患者经济负担较重。部分患者因重度气短或经济原因不得不中断替格瑞洛治疗换为氯吡格雷治疗,然而对于服用替格瑞洛的患者如何替换成氯吡格雷尚无报道。本试验应用血栓弹力图筛选非氯吡格雷抵抗患者进行探索性研究,评估此部分患者PCI术后替格瑞洛的短期预后,同时明确替格瑞洛更换为氯吡格雷时是否需要负荷剂量桥接给药,为PCI术后患者提供最佳的用药方案。方法:1入选研究对象选择2013年12月至2015年8月期间就诊于河北医科大学第二医院东院区心内一科,成功行择期PCI术,且血栓弹力图结果显示非氯吡格雷抵抗的ACS患者380例。遵从随机化原则将入选的380例患者随机分为氯吡格雷组190例,替格瑞洛组190例。所有入选对象术前均已口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。氯吡格雷组PCI术后继续应用氯吡格雷75mg1/日,替格瑞洛组PCI术后换用替格瑞洛90mg2/日。替格瑞洛组经治疗3个月后再随机化分为3个亚组,亚组1和亚组2均换用氯吡格雷,亚组1给予300mg氯吡格雷负荷量后以75mg 1/日维持;亚组2直接更换为氯吡格雷75mg 1/日维持;亚组3继续应用替格瑞洛90mg2/日。2实验室及临床观察指标所有入选对象进行术前基本资料及实验室数据统计分析,PCI术后3个月监测血栓弹力图,比较替格瑞洛组和氯吡格雷组MAADP值和ADP抑制率,并统计两组不良心血管事件、出血事件和药物不良反应发生率。替格瑞洛组换用氯吡格雷后3个月,通过监测血栓弹力图,比较各亚组MAADP值和ADP抑制率情况,并对3亚组换药后3个月不良心血管事件进行统计分析。3统计数据分析采用SPSS 21.0统计软件,对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验。符合正态性、方差齐的计量资料,采用(Χ±S)表示,应用单因素方差分析;不符合正态性的计量资料,采用(Median±QR)表示,应用秩和检验。对于计数资料,采用例数或者百分比表示,应用卡方检验。均规定P<0.05有统计学意义。结果:1替格瑞洛组和氯吡格雷组在一般情况、病史、冠脉血管病变数量及用药等临床基本资料方面无明显差异。2两组在PCI术后3个月疗效比较2.1根据血栓弹力图结果,替格瑞洛组的ADP抑制率明显高于氯吡格雷组(71.50±12.27 vs 59.77±15.46,P<0.05),结果有统计学意义;替格瑞洛组ADP途径下的MAADP值明显低于氯吡格雷组(28.76±8.99 vs 36.82±10.91,P<0.05),差异有统计学意义。2.2替格瑞洛组PCI术后3个月内MACE事件发生率明显低于氯吡格雷组(1.05%vs 4.74%,P<0.05),差异有统计学意义;替格瑞洛组在主要出血、次要出血方面与氯吡格雷组无统计学差异(1.05%vs 0.53%,1.58%vs1.05%,P>0.05),但轻微出血明显高于氯吡格雷组(16.32%vs 5.26%,P<0.05),差异有统计学意义;替格瑞洛组呼吸困难发生率明显高于氯吡格雷组(15.34%vs 0.53%,P<0.05),差异有统计学意义;两组均未出现痛风、明显心律失常、肝肾功能损害等药物不良反应。3替格瑞洛各亚组在PCI术后6个月疗效比较3.1亚组1和亚组2在ADP抑制率方面无统计学差异(60.77±19.79 vs 61.42±16.64,P>0.05),ADP途径下的MAADP值无统计学差异(36.54±10.42vs 39.01±11.24,P>0.05);亚组1和亚组3、亚组2和亚组3在ADP抑制率方面可见显著差异(60.77±19.79 vs 71.02±12.83,61.42±16.64 vs 71.02±12.83,P<0.053),结果有统计学意义;亚组1和亚组3、亚组2和亚组3ADP途径下的MAADP值有明显差异(36.54±10.42 vs 29.31±8.30,39.01±11.24 vs 29.31±8.30,P<0.05),结果有统计学意义。3.2替格瑞洛各亚组在PCI术后6个月,各亚组间进行比较,在心血管不良事件、出血事件(主要、次要、轻微出血)、药物不良反应(呼吸困难、痛风、心律失常、肝肾功能损害等)方面均未见统计学差异(P>0.05)。结论:1对于非氯吡格雷抵抗患者,PCI术后应用替格瑞洛抗血小板效果明显强于氯吡格雷,可显著降低心血管不良事件发生率;虽然替格瑞洛增加轻微出血风险,但主要出血、次要出血方面无明显差异;替格瑞洛气短副作用发生率较高,多数可耐受,且自行缓解,不影响终点事件。2服用替格瑞洛3个月后更换为氯吡格雷时,负荷量换药和维持量换药在抗血小板效果、心血管不良事件、出血事件方面无明显差异。