论文部分内容阅读
一、背景严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是当前重症加强治疗病房（ICU）内主要的死亡原因,也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。国内外研究报道感染性休克的死亡率高达28-50%。感染性休克是典型的分布性休克,液体复苏是重要的治疗手段之一,治疗过程中需要有比较客观的监测方法。随着血流动力学监测手段的增多,人们尝试着运用各种监测方法来了解感染性休克血流动力学的真实状况,并用以指导临床治疗,以获得并达到病人病理状态下最优化的血流动力学状态。肺动脉导管的出现在血流动力学监测方面具有划时代的意义,30余年来一直被看作是血流动力学监测的金标准。但大量研究表明肺动脉导管测量得到的压力指标有时并不能准确反应心脏前负荷的变化,对评估感染性休克患者的容量状态的准确性还存在争论。准确评估感染性休克患者的容量状态是目前迫切需要解决的问题。近年来,国外有文献报道容量性肺动脉导管通过测量右室舒张末期容积可能更好地反应心脏前负荷。二、目的通过对浙江医院加强治疗病房收治的老年感染性休克患者有创血流动力学监测及早期目标指导治疗（EGDT）的观察,同步对比心脏压力指标与容量指标的变化,分析右室舒张末期容积指数（RVEDVI）与传统压力监测指标间的关系,探讨这两种不同监测方法指导液体复苏对组织灌注和氧合的影响。三、材料和方法1、研究对象20例老年感染性休克患者入选并进行EGDT。纳入标准:年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥15分并行机械通气的感染性休克患者。感染性休克诊断标准参照“2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/外科感染学会关于全身性感染定义国际会议”所制定的标准。排除标准:急性冠脉综合征、严重心脏瓣膜病变、原发性肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭需肾脏替代治疗的病人及治疗后24小时内死亡者。2、研究方法所有患者入选后进行APACHEⅡ评分,随机分为容量监测组（实验组）和压力监测组（对照组）各10例,诊断明确后6小时内进行积极的液体复苏。其中实验组以RVEF校正的RVEDVI达标为复苏目标,对照组以RAP达标为复苏目标。比较两种方法在最适前负荷判断上的不同,并通过乳酸清除率、混合静脉血氧饱和度（SvO2）来判断液体复苏的疗效。3、实验步骤对所有入选患者进行积极的液体复苏,要求6小时内达到以下目标:①RVEDVI100～200ml/m2（根据RVEF校正选择不同目标值）;②MAP＞65mmHg;③尿量＞0.5ml/kg/h;④SvO2＞70%。若液体复苏后RVEDVI达到目标值,而SvO2仍未达到70%,输注浓缩红细胞使红细胞比容达到30%以上,并输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。对照组以CVP12-15mmHg替代RVEDVI为复苏目标,当PAOP＞18mmHg时应用多巴酚丁胺,其它指标及处理方法不变。连续观察两组患者RVEDVI、RAP、PAOP、EF、SvO2和动脉血乳酸变化,对比EGDT前和复苏6小时后观察指标的变化。四、实验结果1、实验组复苏达标8例,达标率80%（8/10）,对照组达标7例,达标率70%（7/10）;所有实验对象未出现肺水肿症状。2、达标患者中,经液体复苏后（1）RVEDVI实验组与对照组比较差异有显著性意义（124.50±19.32vs95.83±8.81,t=3.454,P＜0.05）,实验组RVEDVI较高;（2）EF（%）和RAP（mmHg）实验组与对照组比较差异有显著性意义（35.88±3.98vs31.86±2.34,14.38±1.19vs12.43±0.53,t=2.335vs3.983,均P＜0.05）,说明压力指标达标情况下容量仍可能相对不足;（3）乳酸清除率（%）实验组与对照组比较差异有显著性意义（27.70±8.09vs15.70±3.92,t=3.566,P＜0.05）,实验组有较高的乳酸清除率;（4）SvO2（%）实验组与对照组比较无显著性差异（74.13±2.42vs72.43±1.51,t=1.600,P＞0.05）,但实验组较对照组有升高表现。3、实验组达标患者乳酸清除率与复苏后SvO2呈显著相关性,（r=0.784,P＜0.05）,对照组未见相关性（r=-0.524,P＞0.05）;两组中RVEDVI与RAP和PAOP比较无相关性表现。五、结论1、右心室容量监测是感染性休克液体复苏时一种有效的、安全的、易于床边操作的心脏前负荷评估方法;2、应用RVEDVI指导老年感染性休克患者液体复苏治疗,相对于单纯以压力指标指导的EGDT有更高的复苏成功率;3、通过对容量指标的观察,说明现行临床液体复苏在压力指标达标时,可能仍存在心脏前负荷的相对不足,可能并未达到病理状态下的心脏最适前负荷;4、与传统的压力指标为指导的液体复苏相比,通过右心室容量监测指导的液体复苏对全身氧合及组织灌注改善的情况较为满意。