医疗卫生是关系人民群众切身利益的一个十分重要的问题，也是构建和谐社会的重要内容。基本卫生保健制度，是一种由政府组织，向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的保障制度。这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和城市社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。未来医改基调已经定位为全民享有基本卫生服务。政府应承担公共卫生及全民基本医疗，这也是卫生部正在积极推动的医改思路。全国卫生工作会议经深入探讨，确定2007年卫生系统将重点从三个方面入手着力推进基本卫生保健制度建设：加强公共卫生体系建设；加强农村卫生服务体系建设；加快城市社区卫生服务发展。 要建立和完善覆盖全民的基本卫生保健制度，卫生改革所面临的挑战主要体现在卫生服务管理与供给部门如何有效的控制成本，合理有效地利用有限的卫生资源，以满足城乡居民公平享有基本卫生服务的权利。基本卫生服务的支付方式是紧紧围绕“人人享有基本卫生保健”的具体落实而设定。卫生服务支付方式是卫生改革与发展过程中需要研究的重要问题。支付方式直接影响着卫生机构和卫生工作者的供给行为，并对费用的控制、资源配置、服务质量以及卫生服务过程中的效率公平产生明显的导向或制约作用，是卫生改革的核心问题之一。支付方式改革的成效在很大程度上还决定了卫生改革的顺利与否、卫生服务质量以及服务机构的管理水平提高和信息体系的完善等。本研究目的是探索和提出与建立国民基本卫生保健制度相适应的支付方式方案，以及支付方式改革的配套政策与具体措施，为建立国家基本卫生保健制度实验性研究提供理论、政策和实证依据。设计2-3个适用于国民基本卫生服务提供(基层卫生服务机构为主)的支付方式的可选择性方案。本文通过分析1994至2006年中国期刊全文数据库和维普数据库中检索支付方式、基层卫生服务机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、财政补偿、财政投入等主题词得到的文献、手工检索得到的外文文献及机构座谈与关键人物访谈、在山东省、天津市和宁夏回族自治区自治区进行实地调研等多种形式，对基层卫生服务机构支付方式及相关方面的研究进展进行综述，分析了对基层卫生服务机构的财政投入和支付方式现状。对财务收支资料，进行了各部分收入和支出的比重分析，尤其是财政补助占收入和支出的比例。对一般地区的支付方式，归纳其当前的支付方式现状、影响及未来改革方向或建议。对有改革探索地区的支付方式，进行案例研究，总结归纳其改革的初衷、实际做法、对各方面的影响和利弊分析、改革成效及出现的问题、需要的配套政策，为进一步的研究提供参考和借鉴。主要内容如下： 1.卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，应该包括传统意义上的医疗保险支付、卫生事业经费拨付和卫生服务收费等内容。基层卫生服务机构支付方式包含着两方面含义，一是对基层卫生机构的支付；二是对这些机构提供的卫生服务的支付。 基层卫生服务机构承担着为农村和城市居民提供最基本卫生服务的职责，是各类卫生机构中最基层的单位，同时也是国民基本卫生服务的最基本、最主要的提供机构。基层卫生服务机构包括农村地区的乡村两级卫生机构(即乡镇卫生院及村卫生室)和城市地区的社区卫生服务机构(即社区卫生服务中心和社区卫生服务站)。大体上看，这些机构提供的卫生服务分为基本医疗服务和公共卫生服务两类。 2.目前国内对农村基层卫生服务机构支付方式的相关研究，多集中于对各地乡镇卫生院财政支付力度、结构和具体方式。分析角度多立足于财政对农村卫生的投入不足，从定性和定量的角度佐以论证；并且大都进行了卫生投入城乡差异的比较分析，针对目前财政对于农村基层卫生服务机构投入力度不够和结构失衡提出相应的建议和对策。 在对各地农村基层卫生服务机构支付方式的配套政策研究方面，从宏观上对于乡村一体化、乡镇卫生院的收支两条线管理，微观上改革乡镇卫生院内部的管理方法和分配制度进行了研究分析。但其仅仅探讨了这些方法对乡镇卫生院的经济运行和具体职能的改进。在基于改善对农村基层卫生服务机构的支付方式所进行的配套政策研究中，不仅需要研究这些政策的具体执行情况，而且需要着重研究该政策的实质、存在的理论和现实问题及作为支付方式配套改革政策的意义所在。 由于财政状况及对农村卫生工作的重视程度不同，各地对乡村两级卫生机构的财政支付状况差别很大。总体上看，财政对乡镇卫生院主要以支付人员经费为主，支付力度分为全额补助支付、差额补助支付和基本无支付三种情况，支付方式也有所不同。对基层卫生服务机构(包括城市社区卫生服务机构)具体的支付方式有：按人均定额标准和人员编制数量支付薪金方式、按照条目预算方式支付专项业务经费、按照工作数量及绩效结合的方式支付专项业务经费、完全按绩效支付专项经费、总额预算下的按绩效支付薪金等混合或单一支付方式。 乡镇卫生院对员工的支付方式基本上是结构工资制；在实行乡村卫生一体化的地区对乡村医生，实行的也是结构工资制；未实行乡村卫生一体化的地区，乡村医生仍是自负盈亏的经济主体。 乡镇卫生院对员工的支付方式改革，基本上都采用了薪金制与按绩效支付相结合的方式：在结构工资制的基础上，提高绩效工资的比例，并且对于绩效工资部分进行细化的考核打分，按照绩效工资的数额乘以得分的权重发放。 3.目前国内对城市社区卫生服务机构支付方式的相关性研究，多集中于对各地城市社区卫生服务机构的补偿机制。财政支付状况涵盖于其中，但并没有专门的定性和定量分析，亦未包含对具体支付方式的研究。在对各地城市社区卫生服务机构改革的探讨中，提出了适用于具体业务的支付方式方案，如对防保工作采取预算拨款的方式，对专项经费采取政府“购买服务”的方式按照完成的服务数量和工作质量即时支付，但并没有给出选用该支付方式的理论支持和与其他方式的比较分析。对于各地对城市社区卫生服务机构支付方式配套政策相关研究，各试点地区对于收支两条线管理和社区卫生综合改革的探索研究多属于对于具体做法的经验总结，在案例分析中欠缺对该政策面临和反映出的问题及配套改革的研究。 医疗业务收入是社区卫生服务机构的主要补偿渠道，其它预防、保健、康复、计划生育指导、健康教育等社会公共卫生服务多为免收费项目，无法得到合理的补偿。工作人员的工资、奖金全靠自己挣，也使得他们重医疗、轻保健。这些都不仅影响了工作人员的积极性，而且降低了社区卫生服务的社会形象。社区卫生服务中心对员工的支付基本都是采取薪金制中的结构工资制，即岗位工资加绩效工资的模式；而社区卫生服务站由于人员较少，一般采取单纯的薪金制-平均分配的方式。 4.主要政策建议 (1)调整并明确各级政府财政支持基层卫生服务机构的职责从纵向来看，必须根据政府所承担的公共卫生服务的经济属性确定各级政府的职责。属于全国性的公共产品，应更多地由中央财政来提供支持；属于地方性的公共产品，则主要由地方政府承担责任。我国现行的卫生政策法规对各级政府承担公共卫生的职责规定得过于笼统，承担公共卫生支出的主体不明确，以及中央和地方政府对农村公共卫生投入不足，其中很重要的原因就在于没有相应的法律硬性规定相关主体的权利和义务 (2)针对基层卫生服务机构提供的公共卫生服务以政府投入为主导把定额补助分为基本卫生服务的经费和公共卫生经费两块，以防把经费向临床倾斜。在提供的不同公共产品提供不同的财政支持。由于公共产品的性质不同，公共产品的提供方式也应不同。其基本原则是：纯公共产品由政府提供，准公共产品则要同时借助于政府和市场的力量共同提供。对于乡镇卫生院提供的预防和公共卫生管理等纯公共卫生服务，政府应当通过建立有效的财政制度来承担提供的责任；而对于基本医疗服务则应采取由政府和市场共同提供的方式多渠道筹资。 (3)针对基层卫生服务机构提供的基本医疗服务，在筹资上，文献中提出的建议大都集中在：在城市，利用城镇职工基本医疗保险基金；在农村，利用新型农村合作医疗基金进行支付。在具体支付方式的选择上，文献中没有给出明确的选择方式。有文献探讨医疗保险支付方式改革对费用控制的影响，从试点地区的定量数据出发研究，由于支付方式只是作为医疗保险改革的一部分来探讨费用控制的作用，难以确定支付方式对费用控制的效果。同时，也没有全面具体地评价试点地区医疗保险支付方式的优劣，为支付方式的选择提供明确的政策建议。 对基层卫生服务机构支付方式的研究，多从财政补偿的力度的角度，论证对基层的投入不足和一些对具体到某一种服务的支付方式的探讨。尚无文献从支付方式理论出发，对基层卫生服务机构的支付方式和配套政策进行系统的研究。文献中提出的政策建议，以强调政府职责为主，鲜有为支付方式的选择以及配套政策给予建议的研究。