研究背景及意义胆管狭窄是临床上的常见病,可由胆管结石、胰腺炎、胰腺假性囊肿等良性和恶性疾病引起。胆管恶性狭窄主要由胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌以及胆囊癌引起。这些肿瘤恶性程度高,侵袭性强,死亡率高以及生存期短。早期的诊断对疾病的治疗至关重要。胆管良恶性狭窄诊断在临床上是个难题。近几年影像技术如薄层CT、胆胰管磁共振成像、超声内镜等技术的快速发展和提高,但是胆管恶性狭窄的诊断仍很困难。经内镜逆行胰胆管造影成像技术是目前诊断和治疗胆管狭窄首选的方法,胆管细胞刷又是最简单的可以获得胆管狭窄处细胞学证据的最常用的方法,因为其简单易行,并发症少且不需要额外附加的治疗手段,但是敏感性及阴性预测值较低。目前的研究指出细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的敏感性为18%-80%,特异性为97%-100%。这远远不能满足临床的诊断和需要。经ERCP胆道活检是另一个获得狭窄处组织学诊断的方法。尽管和胆管细胞刷相比,胆道活检技术难度高,操作时间长,且容易引起胆道出血等并发症,但理论上可以获得更大块的组织来病理诊断。目前的研究指出胆道活检的敏感敏感性介于30%-88%,但这仍不能满足临床的需要。伴随着这种现状,临床需要更多的可供选择的技术手段来获得病变处组织来明确诊断。近几年,超声内镜引导下穿刺术(EUS-FNA)的发展和提高,是目前诊断胰腺癌的主要手段和方法。越来越多的人把它用于胆管狭窄处的诊断。有研究指出EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的敏感性和准确率要高于胆管细胞刷,但其对胆管源性肿瘤尤其是肝门部胆管癌诊断的敏感性和准确率仍尚待提高。且在实际临床工作中,EUS-FNA对胆管恶性狭窄段的穿刺因难度较大,容易引起出血、水肿以及重症胰腺炎等并发症的发生,仍不能作为胆管恶性狭窄的一线诊疗手段。当临床考虑胆管恶性狭窄且细胞刷或者胆道活检阴性的患者时,下一步的诊断和治疗是个很难的选择。目前也没有明确的指南指导医师下一步的诊断和治疗的选择。因患者胆道梗阻的原因,再次行ERCP治疗的同时重复细胞刷或许也是一种选择,但目前尚没有对重复细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的研究。本研究旨通过大样本回顾性分析胆管细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的价值,且进一步探讨重复细胞刷的诊断价值和意义,当细胞刷阴性时,细胞刷、胆道活检、EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的敏感性和特异性,更好的指导下一步临床的选择。尽管临床技术和手段不断的提高和合理的选择可以在一定程度上提高胆管恶性狭窄诊断的敏感性和准确率,但是分子细胞学层面上诊断的研究也至关重要。目前有很多分子生物学技术的研究,以提高细胞刷诊断的敏感性及准确率。有研究指出免疫荧光杂交技术(FISH)可以显著提高细胞刷诊断的敏感性和准确率,但是由于放射物质的限制,且操作复杂,仍不能广泛应用于临床检验。近几年,DNA多倍体技术得到越来越多的关注。细胞在肿瘤发生时多会出现染色体的异常和不稳定性。细胞的这个特性通常对肿瘤的发生、发展以及复发比临床表现有更准确的预测型,可以作为病理分级或者特殊的分子标记物。肿瘤细胞的这种改变可以通过DNA多倍体检测。它在理论上且技术操作上都相对简单易行,ERCP细胞刷同时行DNA多倍体检测,不需要其他的操作过程和器械要求。有研究显示DNA多倍体检测相对普通细胞学检查能显著提高胰腺癌诊断的敏感性及早期诊断的准确率,但目前仍缺乏其对胆管恶性狭窄诊断的研究,且需要大样本的研究进一步验证。本研究亦探讨DNA多倍体以及常规细胞学联合DNA多倍体对胆管恶性狭窄诊断的价值和意义,并探讨其在不同疾病和狭窄部位的诊断价值和意义。第一部分ERCP胆管细胞刷及多次刷检对胆管恶性狭窄的诊断目的:1.胆管细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的研究2.重复多次细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的临床意义3.重复胆管细胞刷、胆管活检、EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的研究4.胆管良恶性狭窄因素分析研究方法:1.收集上海长海医院2013-2016年行胆管细胞刷的患者,患者的性别、年龄、影像信息、ERCP结果、胆管活检、EUS-FNA病理诊断结果、手术后病理诊断以及相关的实验室检查结果,如ALT、AST、r-GT、ALP、TBIL、CA19-9、CEA等信息一并收集。2.常规行ERCP及胆管细胞刷,常规细胞涂片送检,部分患者行胆管活检及EUS-FNA,将收集的所有细胞刷EUS涂片标本常规行液基细胞学检测,手术标本进行免疫组化染色,并进行评估。3.电话随访患者病情信息,用SPSS19.0建立数据库,分别计算细胞刷、重复细胞刷、胆管活检、EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性,用卡方检验比较其诊断的价值及意义。此外,连续变量以均数标准差表示,定性资料采用卡方检验,满足正态分布的定量资料采用t检验。胆管良恶性患者比较采用单因素及ROC曲线回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.细胞刷对胆管恶性狭窄诊断的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分别为30.29%,100%、51.6%、100%,总体准确率为55.04%。多次细胞刷诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值及准确率分别为41.18%、100%、68.75%、74.36%。通过多次细胞刷,诊断的准确率及阴性预测值较单次细胞刷明显升高,且差异有统计学意义。3.胆道活检对胆管恶性狭窄诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为:52.38%、100%、100%、56.25%、74.07%;EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为:44.44%、100%、100%、28.57%、54.55%;胆道活检与重复细胞刷及EUS-FNA对胆管恶性狭窄诊断的准确率差异均无统计学意义。但重复细胞刷诊断的阴性预测值明显高于EUS-FNA及胆管活检,且差异具有统计学意义。细胞刷、重复细胞刷、胆管活检、EUS-FNA及对胰腺癌和胆管癌诊断的准确率分别为,25.6%vs 33.3%vs 43.33%vs 20%,37.5%vs 44.44%vs 50%vs 66.67,细胞刷对胆管癌及胰腺癌诊断的准确率差异有统计学意义(P=0.039),重复细胞刷、胆管活检、EUS-FNA对两种恶性肿瘤诊断的准确率均无统计学意义。4.胆管良恶性狭窄之间的基本资料比较,单因素分析显示血清总胆红素水平、狭窄长度、ALT、CEA、CA1-99水平在恶性胆管狭窄患者中明显高于良性狭窄患者,且P值小于0.05,差异有统计学意义。进一步做ROC曲线分析显示胆管狭窄长度>2.25cm以及血清总胆红素水平>60.65mmol/L是胆管恶性狭窄的预测因素。临床上怀疑胆管恶性狭窄且狭窄长度大于2.25cm,TBIL大于60.65mmol/L时其胆管狭窄恶性的可能性越大。结论:临床上不明原因胆管反复狭窄且第一次细胞刷阴性的患者,狭窄长度大于2.25cm,TBIL大于60.65mmol/L时胆管恶性狭窄的可能性较大,可建议患者重复细胞刷检查,明确诊断的同时更好的指导下一步的放化疗策略的选择。第二部分胆管细胞刷联合DNA多倍体对胆管恶性狭窄的诊断研究目的:探讨胆管细胞刷DNA多倍体对胆管恶性狭窄诊断的研究,以及常规细胞学检查联合DNA多倍体对胆管恶性狭窄诊断的研究,以及不同狭窄部位诊断价值的探讨。方法:1.本研究收集了上海长海医院2016年-2018年行胆管细胞刷且行DNA-ICM检测的患者,患者的一般信息(年龄和性别)、影像信息(狭窄部位及长度)、随访的影像结果信息(狭窄段是否明显进展等)、细胞病理学的诊断结果以及外科手术后病理诊断结果都在电子病例信息库里一并收集。2.常规行ERCP及胆管细胞刷检查,获取的细胞分成两部分,一部分立即进行细胞涂片,注意将细胞刷标本延载玻片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,以免造成细胞重叠,剩余细胞放入液基细胞瓶中,常规送检;另一部分送去做DNA多倍体检测。3.统计分析:通过SPSS20.0统计软件进行数据分析,分类变量采用频数和比值来描述,分别计算常规细胞学及NAD多倍体检测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率,卡方检验比较两组检查患者的基本资料,ROC曲线以及AUC回归分析影响两者诊断的影响因素,p<0.05认为有统计学意义。结果:1.常规细胞学对胆管恶性狭窄的诊断价值:根据常规细胞学诊断结果,对胆管恶性狭窄诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值及曲线下面积分别为6.28%、100%、42.27%、39.94%、100%、0.531。对于肝门部胆管狭窄,诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为 12.82%、100%、39.29%、33.33%、100%和0.564,而对胆管下段狭窄其诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值及曲线下面积分别为4.89%、100%、42.81%、41.08%、100%和0.524。常规细胞学对胆管下段及肝门部胆管恶性狭窄的诊断差异无统计学意义(P=0.623)。2.DNA多倍体对胆管恶性狭窄的诊断价值:DNA多倍体诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为44.84%、92.8%、63.3%、51.2%、90.9%和0.688。DNA多倍体对肝门部胆管狭窄诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值及曲线下面积分别为41.3%、76.4%、51.8%、36.11%、80%、0.587。DNA多倍体对胆管末段狭窄诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为45.65%、95.08%、65.36%、53.7%、93.33%、0.703。DNA多倍体对胆管末段狭窄诊断的敏感性明显高于肝门部胆管狭窄(65.36%vs51.8%,P=0.017)。3.常规细胞学诊断联合DNA多倍体对胆管恶性狭窄诊断的价值:常规细胞学与DNA多倍体联合对胆管狭窄诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为46.63%、92.81%、63.36%、52.02%、91.23、0.716。56例肝门部狭窄的患者,22例阳性诊断为恶性,34例阴性。两种方法联合对肝门部胆管狭窄诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为46.15%、76.47%、55.36%、38.24%、81.82%、0.6。而306例胆管末端狭窄的患者,92例阳性诊断为恶性,204例阴性。其对胆管末端狭窄诊断的敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值和曲线下面积分别为46.74%、95.08%、66.01%、54.21%、93.48%、0.738。4.常规细胞学与DNA多倍体诊断的比较:DNA多倍体诊断的准确率明显高于常规细胞学的诊断,然而,在肝门胆管狭窄中,DNA多倍体诊断并没有显示出比常规细胞学诊断的优势,而在下段胆管狭窄中,DNA多倍体诊断的准确率明显高于常规细胞学诊断,且差异有统计学意义。DNA多倍体联合常规细胞学诊断在所有胆管狭窄患者中其诊断的准确率明显高于常规细胞学诊断,且差异有统计学意义。结论:1.DNA多倍体是一种客观且有效的提高诊断准确率的技术手段,对常规细胞学诊断是一种简单且有效的补充;2.对胆管恶性狭窄定性的诊断上明显优于常规细胞学诊断,尤其对末段胆管狭窄的诊断,常规细胞学诊断联合DNA-ICM可以明显提高胆管恶性狭窄诊断的敏感性、准确率及阴性预测值,末段胆管狭窄的诊断优势更为显著。