论文纲要早产是全球亟待解决的难题,其严重危害新生儿的健康。2010年统计全球约1490万新生儿早产,100余万早产儿死亡,约30秒就有1名新生儿由于早产死亡。生存下来的早产儿,部分神经系统的损伤是不可逆的。随着中国全面二胎政策的落实,提高围产儿的健康,提高出生人口素质任务尤为艰巨。早产在围生儿死亡顺位中居第二位,其发生率为5%-15%。国内外早产率均居高不下,并且有上扬的势头。国内外学者对早产的发病机制及预防做了大量的研究,迄今为止,导致早产的原因仍不明确。目前一些生化指标在早产的预测方面得到了应用,其中胎儿纤维连接蛋白(fFN)在临床已普遍应用,对其研究报道较多。近10余年,国内学者越来越关注宫颈与早产的关系,试图通过监测宫颈及时预测早产,并进行干预治疗,从而尽可能延长孕周,降低围产儿死亡率。宫颈评估在早产预测方面有以下优势：1.超声观察宫颈方便、安全、价廉、重复性强。2.宫颈短是早产发生前可以观测到的可靠指标。3.国内外学者在宫颈预测早产的截断值方面做了大量研究,给临床工作提供了便利。4.对于有先兆早产迹象的孕妇临床积极干预后可通过超声随时监测宫颈。本研究从阴道超声对产科检查的安全性、宫颈的检查方法、宫颈长度、宫颈弹性成像及子宫宫颈前角对早产的预测来进一步论证超声尤其阴道超声在早产预测中的作用。第一部分阴道超声对人类绒毛细胞凋亡的影响目的验证阴道超声是否对人类绒毛细胞凋亡产生影响。方法将欲行人工流产术的妇女随机分为对照组(<30秒)、短时(10分钟)超声辐射组和长时(20分钟)超声辐射组,各组20例,行阴道超声检查。超声波辐射24小时后,进行人工流产,提取绒毛组织检测,用流式细胞仪检测细胞凋亡。Bax、Bcl-2蛋白水平采用免疫组织化学方法检测。数据分析采用SPSS 17软件处理,计量资料采用t检验,计数资料比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义检验水准。结果长时阴道超声辐射组细胞凋亡率显著高于短时阴道超声辐射组及对照组(P<0.05)。在短时及长时超声辐射组Bax蛋白表达水平均增高,Bcl-2蛋白表达水平均降低。结论长时间经阴道超声辐射能加速人类绒毛细胞的凋亡。第二部分 经会阴及经阴道超声检查对中孕期宫颈测量的对比研究目的分析评价经会阴超声及经阴道超声两种检查方法对宫颈测量的差异。方法共301位孕妇22-24周行经会阴及经阴道超声检查,分别记录两种方法测量的宫颈长度,追踪随访,记录妊娠结局；数据分析采用SPSS 19软件处理,两组宫颈长度比较用配对t检验,两组发生率比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义检验水准。结果301位孕妇中26人不接受经阴道超声检查,接受率91.4%；全部接受经会阴超声检查,接受率100%；68人经会阴超声检查结果不满意,显示率77.4%;经阴道超声检查显示率100%。215位孕妇同一时段进行经会阴超声检查及经阴道超声检查。以CL≤25mm为截断值,经会阴超声检查发现宫颈过短19例,发生率8.8%；经阴道超声检查发现宫颈过短21例,发生率9.8%；两组宫颈长度比较用配对t检验,P>0.05表明差异无统计学意义；两组发生率比较用χ2检验,P>0.05表明差异无统计学意义。结论 中孕期测量宫颈长度时运用经会阴超声及经阴道超声结果无显著性差异(P>0.05)。第三部分超声对11-13+6周、22-24周、26-28周孕妇宫颈长度与自发性早产预测的观察研究目的探索孕11-13+6周、22-24周、26-28周宫颈长度与早产的关系。方法共325位孕妇(有早产史组23人、无早产史组302人)于11-13+6周、22-24周、26-28周行宫颈超声检查,检查过程中分别于静息状态下及瓦氏试验测量宫颈长度,通过跟踪随访孕妇分娩的周数,回顾性分析有早产史组与无早产史组早产发生率的差别；瓦氏试验对宫颈长度的影响；早产组及足月妊娠组孕妇宫颈在11-13+6周、22-24周、26-28周宫颈长度的变化规律及宫颈长度与早产的关系。应用Excel2007和SPSS19.0统计软件对所有数据资料录入和统计处理分析,采用t检验比较两组间差异,应用方差分析(ANOVA)比较多组间差异,定性资料用%表示其结果,采用Person χ2检验比较组间差异,以P<0.05为差异有统计学意义检验水准。结果1.有自发性早产史组23人,早产人数7人,早产发生率30.4%,无早产史组孕妇302人,早产人数14人,早产发生率4.64%,有自发性早产史组早产发生率明显高于无早产史组,差异有统计学意义(P<0.05)；2.足月妊娠组(304人)11-13+6周、22-24周、26-28周静息状态下及瓦氏试验宫颈长度差异无统计学意义(P>0.05);早产组(21人)静息状态和瓦氏试验的宫颈长度(CL)比较,利用单因素方差分析F-test, 11-13+6周、22-24周静息状态和瓦氏试验宫颈长度差异无统计学意义(P>0.05)；26-28周差异有统计学意义(P<0.05),早产组于26-28周宫颈长度缩短明显；3.CL<25mm于22-24周、26-28周预测早产的灵敏度分别为75%、66.7%,漏诊率分别为84.21%、57.89%；4.11-13+6周本研究中无论早产组还是足月妊娠组宫颈长度均大于30mm；5.26-28周,CL>30mm早产发生率2.87%。结论 1.有自发性早产史的孕妇早产发生率较无早产史的孕妇早产发生率明显增高；2.瓦氏试验可以使早产组在26-28周宫颈缩短更显著；3.CL以25mm作为截断值预测早产灵敏度较高,但漏诊率高；4.26-28周CL>30mm早产发生率较低；5.11-13+6周宫颈长度对早产的预测价值较低。第四部分 弹性成像在自发性早产预测方面中的应用目的 评价分析弹性成像在预测自发性早产中的作用。方法本研究共纳入158位孕妇行阴道超声检查,于22-24周行宫颈内口的弹性成像检查及宫颈长度测量,26-28周行宫颈长度测量,计算出宫颈缩短的百分率。宫颈内口的弹性评估根据弹性成像所示颜色进行评判,红黄色最软、绿色次之、蓝紫色最硬,将检查结果记录、汇总。观察分析22-24周宫颈内口弹性成像与早产的关系；22-24周至26-28周宫颈缩短百分率与早产的关系。前者运用χ2检验,后者宫颈长度及缩短长度组间差异用F检验(ANOVA),宫颈缩短率组间差异用χ2检验。结果158位孕妇,17人早产,早产率10.76%；宫颈弹性成像红黄色组早产发生率26.31%,明显高于绿色组9.62%、蓝色紫色组2.94%,差异有统计学意义,P<0.05；红黄色组宫颈缩短率21.47%,明显高于绿色组10.04%、蓝色紫色组4.91%,差异有统计学意义,P<0.05。结论宫颈弹性成像对早产预测能起到一定的作用。第五部分子宫宫颈前角在自发性早产预测方面的应用目的 评价子宫宫颈前角是否可以作为预测自发性早产的指标之一。方法 本研究采用回顾性分析,对2015.3-2016.5在我院行22-24周孕期超声检查的孕妇行宫颈长度(CL)测量、子宫宫颈前角(ACA)测量及宫颈弹性成像。分别观察分析22-24周CL、ACA及宫颈弹性成像与自发性早产的关系。所有数据资料录入SPSS19.0软件并进行统计处理分析。计量资料采用t检验比较两组间差异,分类计数、早产计数、早产率资料采用Personχ2检验比较组间差异；基于宫颈长度、宫颈前角和弹性成像对早产预测的效能检验,运用Logistic回归分析；以P<0.05为差异有统计学意义检验水准。结果234位孕妇纳入本研究中,17位孕妇早产,早产率7.26%。早产组子宫宫颈前角角度均值比足月妊娠组大,两者差异有统计学意义(P<0.05).以子宫宫颈前角107°暂作为截断值,ACA>107°其预测早产的敏感性35.7%;宫颈长度(CL)以25mm作为截断值,CL<25mm其预测早产的敏感性66.7%；宫颈弹性成像以红黄色作为早产预测有意义的分类,其预测早产的敏感性26.32%。为综合评价宫颈长度、宫颈前角和弹性成像对早产的影响,以CL<25mm或CL≥25mm、ACA>107°或ACA≤107°、红黄、绿、蓝紫为自变量,早产的发生或足月妊娠为因变量,建立Logistic回归模型。结果发现,ACA>107°偏回归系数最大,为2.551,EXP(B)值为12.822,表明ACA>107°的孕妇发生早产的风险升高了12.822倍。其次,宫颈弹性成像为红或黄色的孕妇发生早产的风险升高4.557倍。而CL<25mm的孕妇尽管显示EXP(B)值升高,但因统计学检验无意义(P>0.05),还不能认为CL<25mm具有早产发生升高的风险,得出这一结论与统计方法有关,在多因素回归方程里,因素A和因素B对早产的预测价值之间是此消彼长,即A因素的存在会降低B因素的预测价值,另外可能与样本量不足亦有一定的关系。进一步,我们对该Logistic回归模型的预测效率进行了ROC曲线评价。结果显示,ACA>107°对早产的预测价值最高,曲线下面积为0.816,灵敏度为70.6%,特异度为92.6%。其次为宫颈弹性成像,红或黄色预测早产结果的ROC曲线下面积为0.757,灵敏度为58.8%,特异度为92.6%。结论在超声预测自发性早产方面,子宫宫颈前角是一项有意义的新指标。