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背景:术后认知功能障碍(POCD)是指病人麻醉手术后出现的中枢神经系统并发症,常表现为人格、社交能力、认知能力方面的改变。老年病人相对于其他成人更容易在麻醉手术后发生记忆紊乱和其他类型的认知受损。随着医疗技术的发展和人口老龄化的到来,越来越多的老年病人需要在麻醉下进行手术治疗,POCD也越来越被临床得到重视。POCD的发生原因很多,目前神经炎症机制较多被受到关注。手术创伤可直接导致炎症反应,进而引起中枢神经系统的级联反应从而诱导术后认知功能障碍的产生。临床上常应用右美托咪定来减少围术期的应激,加强镇静和镇痛作用并节俭阿片类药物的使用。北京大学的一项研究发现给予入住ICU的非心脏手术患者术后使用右美托咪定可以预防谵妄,而来自纽约西奈山医院,克利夫兰诊所、梅奥诊所等进行的多中心研究发现对择期行非心脏手术老年患者术中使用右美托咪定并不能减少术后谵妄和POCD的发生。因此我们思考导致两种不同研究结论的原因是不是和药物的使用时机和药物的组合或者是选取的手术类型有关呢?基于此,我们设计了本试验的研究方案,采用术前给予负荷剂量的右美托咪定和帕瑞昔布钠单次剂量,术中给予右美托咪定维持剂量,术后帕瑞昔布钠使用三天的围术期管理模式对患者进行全程干预,并选择POCD高发的骨科脊柱手术患者,对术后第7天患者进行神经心理学测验评估认知功能,观察帕瑞昔布钠联合右美托咪定对老年患者脊柱手术术后认知功能和炎性反应的影响及对术后镇痛效果和不良反应的影响。目的:探讨围术期帕瑞昔布钠联合右美托咪定对老年患者脊柱手术术后认知功能和炎性反应的影响及对术后镇痛效果和不良反应的影响。方法:116例65岁以上择期行脊柱手术的病人纳入本前瞻性研究,ASA Ⅰ-Ⅲ级,随机分为帕瑞昔布钠联合右美托咪定组(PD组)和右美托咪定对照组(D组),最终99例病人完成研究。每例患者术中全凭静脉麻醉,术后48h均行PCIA。评估术前1d、术后7d神经心理学测试评分,计算患者术后7d内POCD的发生率;测定术前1天,术后第1、3、5天时血清IL-6、TNF-α、CRP水平和全血白细胞水平;评估术前(T0)、术毕(T1)、术后4h(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)、术后72h(T5)及术后5天(T6)VAS静息和运动/咳嗽评分;分析炎性因子、白细胞和VAS评分与POCD发生之间的相关性;选取两组间与POCD发生差异明显的相关因子和各神经心理测试Z分数做直线回归分析;观察两组24h镇痛泵药液用量和48h镇痛药物补救率;观察两组术中术后不良反应(术中低氧血症、低血压、心动过缓和术后恶心呕吐、躁动)发生情况。结果:两组患者年龄、性别、体重、身高、ASA分级、高血压病、糖尿病史等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。两组患者手术种类、不同手术医生分组、手术时间、术中出血量等手术资料比较无统计学差异(p>0.05)。两组患者术中芬太尼总量、异丙酚总量、瑞芬太尼总量比较无统计学差异(p>0.05)。两组患者麻醉时间、拔管时间(停用麻醉药至拔管的时间)、PACU停留时间等麻醉资料比较无统计学差异(p＞0.05)。与D组相比,PD组术后7天神经心理学量表在MMSE和数字符号测试方面分数较高(p<0.05),POCD发生率较低(p<0.05)。与术前相比,两组术后各时间点CRP均较高(p<0.05),PD组术后第5天IL-6与术前比较无统计学差异(P>0.05),其余时间点两组均较术前高(p<0.05);D组术后1天TNF-α较高,其余时间点两组均与术前比较无统计学差异(p>0.05)。但与D组相比,PD组术后各时间点IL-6和CRP较低(p<0.05),TNF-α两组间无统计学差异(p＞0.05)。术后1天血清IL-6浓度、术后3天血清CRP浓度与POCD的发生呈较强正相关,且术后3天血清CRP浓度相关性最强,其与术后7天MMSE、数字广度倒背测试和数字符号测试的认知功能测试Z分数呈负相关。与D组相比,PD组术后T2、T3、T4、T5时VAS评分(静息、运动/咳嗽)均较低,24h镇痛泵药液用量和48h镇痛药物补救率更低,差异均有统计学意义(p<0.05)。两组患者不良反应,包括术中低氧血症、低血压、心动过缓和术后呕吐、躁动发生率比较均无统计学差异(p>0.05),术后恶心发生率PD组低于D组,比较有统计学差异(p<0.05)。结论:在行骨科脊柱手术的老年患者中,术后均出现认知功能下降,但帕瑞昔布钠联合右美托咪定组认知功能障碍的发生率较对照组更低,提示围术期应用帕瑞昔布钠联合右美托咪定能更好的改善患者术后认知功能,降低术后认知功能障碍的发生率。在外周炎性反应方面,帕瑞昔布钠联合右美托咪定组术后1天、术后3天、术后5天IL-6和CRP值较对照组更低,且术后1天TNF-α值较对照组低。术后3天CRP血清浓度与术后7天POCD的发病率呈较强正相关,与术后7天MMSE、数字广度倒背测试和数字符号测试的认知功能测试Z分数呈负相关,提示外周炎性反应的增强与术后认知功能的下降可能存在一定的联系。围术期应用帕瑞昔布钠联合右美托咪定能提供更好的术后镇痛效果,减少了阿片类药物的使用量,且术后恶心的发生率较低。