研究背景与目的克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)的一个主要类型,表现为胃肠道的慢性、反复发作性和非特异性的全肠壁炎,病变呈节段性分布,可发生于胃肠道的任何部位。CD在欧美国家较为常见,患病率约为(26.0～198.5)／10万,年发病率约为(3.1～14.6)／10万；其在我国患病率虽较低,但呈逐年上升趋势。该病病因及发病机制未明,临床表现复杂多样且特异性少,诊断困难,易漏诊与误诊；迄今尚无法治愈,现有药物疗效欠佳,常呈反复发作与缓解交替,不同程度地影响着罹患者的健康与生活质量。小肠是CD的好发部位,其单纯受累率可达30%～40%.长期以来,小肠疾病的诊断水平远滞后于胃肠道其他部位,以往所选择的间接影像学方法(如钡餐、核素扫描及动脉造影等)的敏感性、特异性及检查范围均无法满足临床诊断需要,这无疑增加了小肠CD的诊治难度。近年来,胶囊内镜(Capsule endoscopy, CE)、双气囊小肠镜(Double-balloon enteroscopy, DBE)的临床应用及其检查技术的提高,极大地方便了小肠CD的病变检出及诊断治疗,使人们对小肠段CD的认识得以深化。但目前,对小肠CD的临床表现与内镜形态等特点的归纳总结的报道仍然较少,DBE与CE发现的空回肠病变的特点及其在CD临床诊断中的价值仍不甚清楚。CD的诊断确立,常须排除各种肠道感染性或非感染性疾病及肿瘤等的可能,但此鉴别过程非常困难。随着CD发病率及患病率的增加,以及结核病在全球范围内“死灰复燃”,长期困扰临床医疗工作者的肠结核(Intestinal tuberculosis,ITB)与CD的鉴别困难日益突出。虽然倍受关注,但由于两病症状、体征及病理表现等相似,目前鉴别手段仍主要依靠对临床资料的经验判断、试验性诊治与动态追踪。人们逐渐认为,肠道屏障与疾病之间是紧密联系、相互的作用的,屏障受损同是众多肠道疾病的激发因素及结果。研究表明,活动期或缓解期的CD肠道通透性均增加,这说明了CD造成的黏膜屏障损害是持续的,并且这种损害更可能涉及了上皮紧密连接、粘附分子等的破坏；而ITB引起的病灶数目常较少且基底部闭塞性动脉内膜炎,对肠道屏障损害及通透性的影响相对较小。因此,探究并比较疾病过程中肠道屏障受累表现及机制可能对CD及ITB的诊断与鉴别可能有重要帮助。广泛存在于哺乳动物细胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(Heparan Sulfate Proteoglycans, HSPG)参与了肠道的机械构成、黏膜细胞生长、黏膜免疫等,因此在肠道屏障的构建、维持等方面中起不可或缺的作用；其家族中的重要成员Syndecan-1(多配体蛋白聚糖,SYD1)更是发挥着“补漏”的重要功能。HSPG的特异性水解酶类肝素酶(Heparanase, HPA)可剪切HSPGs胞外段重要功能区硫酸类肝素(Heparan Sulfate Chains, HS)链,使HSPG功能受到严重影响并继而导致肠道上皮细胞间紧密连接的破坏、炎性细胞的渗出、免疫因子及活性的失调等。众多肠道疾病可与HSPG及HPA的表达及含量异常有着紧密联系。我们前期的研究发现,肠上皮SYD1表达减少、血清游离SYD1升高水平与模型小鼠结肠炎病变严重程度成正相关；游离SYD1的升高有可能成为IBD诊治和病情监测的指标。Waterman等的研究表明,IBD的肠黏膜HPA的表达水平上调。与以上不同的是,在ITB时,结核杆菌感染对肠道上皮完整性、SYD1的影响较小；且体外实验表明结核杆菌被肠上皮细胞捕获、吞噬需要时SYD1的协助,受HPA预处理的细胞不易被结合结核杆菌。因此,HSPG及HPA的表达及意义在CD与ITB发生、发展等过程中可能存在一定差异。但这种差异能否为两病的鉴别提供依据尚需要给予进一步的体内实验证实。基于以上的研究背景,本课题首先归纳并分析小肠CD患者的的临床与内镜特征,进而探讨空回肠内镜检查(JIE,即包括DBE和CE)及空回肠段病变在CD诊断中的作用；最后从肠道屏障角度探究HSPG(SYD1及HPA)在CD鉴别中的作用及可能机制,以期加深对小肠CD的认识并为两者诊治提供新的方向。对象与方法1.诊断标准：功能性肠病(Functional Bowel Disorders,FBD)(标准对照组)的诊断参考罗马Ⅲ诊断标准。肠结核诊断标准：有腹痛、腹泻或腹泻便秘交替等临床症状及腹部压痛、包块等体征,并符合以下任何一项：①肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿。②病变组织病理检查找到抗酸杆菌。③其他：根据临床症状、体征高度怀疑肠结核,X线或内镜下所见检查符合肠结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治疗4～8周病情改善。CD的诊断参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007年,济南)》；CD的严重程度划分采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI),分为缓解期、中度活动期及重度活动期。2.实验对象及研究方法：2.1选择2004年01月至2008年12月5年间在南方医院住院治疗,接受DBE(EN-450P5/20型,日本Fujinon公司)、CE(OMOM胶囊,中国金山公司)检查并且资料完整的CD确诊患者,作为归纳分析小肠CD患者特征及消化内镜作用评估病例对象。采用回顾性调查方法,记录并统计每例患者的一般情况、临床表现、影像和消化内镜检查结果以及病理或手术记录等。2.2选择2008年03月至2009年08月期间在南方医院住院治疗,接受DBE或普通结肠镜检查、黏膜病理活检并且资料完整的FBD、ITB、CD患者各10例、12例、21例(CD重度活动期9例,中度活动期6例,缓解期6例),进行血清和肠上皮组织标本中SYD1及HPA的含量与变化的检测。签署知情同意书后,登记每例患者的一般情况、临床表现及检查记录等。分别收集4至5毫升清晨全血标本并钳取4至6块肠道正常处(FBD组)或病灶处(ITB组、CD组)肠黏膜。免疫组化法分别检测并比较FBD、ITB及CD组肠道上皮SYD1和HPA表达情况；ELISA法分别检测并比较三组血清SYD1和HPA等含量。3.统计学分析：正常参考值范围为常规实验室结果。标准曲线(ELISA结果)采用MS EXCEL 2007软件制作。采用SPSS13.0软件进行统计学分析：计量资料以X±S表示,计数资料以例数(百分率)表示,组间比较采用X2检验；相关分析采用Spearman法或偏相关检验；两相关样本的非参数检验采用Marginal Homogeneity检验,等级表资料采用Mann-Whitney检验或Kruskal-Wallis检验；以P<0.05计为有显著统计学差异。结果1.小肠CD患者共54例,平均发病年龄28.9±11.8岁,平均病程35.6±46.6月,以男性为主,临床表现以腹痛、腹泻、营养不良、贫血、黑便／便血、发热等为主,并发症以肠梗阻、瘘管形成、消化道大出血等多见；内镜下表现主要为黏膜糜烂、溃疡、肠腔狭窄、结节性增生等,病变呈节段、跳跃式分布,空肠、回肠(回肠末端除外)及回肠末端和回盲瓣受累比例分别为48.6%、77.1%、62.9%.2.患者行JIE(空回肠内镜检查)的主要指征为疑似CD(42.6%)及不明原因性消化道出血(25.9%)。空回肠病变的镜下形态以非特异性为主,多呈节段性分布。JIE明显优于钡剂影像检查；JIE在空回肠段的病变检出率(92.6%)显著高于结肠镜在回肠末端／大肠的病变检出率(75.9%)(P=0.017),其所提供的节段性肠段分布、肠腔变形等CD特征性表现较结肠镜检查明显增加。JIE能显著改善患者的诊断情况,但单凭JIE对CD确诊的作用并不明显,而更倾向于提供疑似CD的指导性判断。3.CD组肠道上皮SYD1免疫组化染色强度明显低于FBD、ITB组(P=0.001),CD组HPA阳性染色率及染色强度显著高于FBD及ITB组。三组患者的血清SYD1及HPA含量差异显著(P值分别为0.000及0.007),CD组含量明显高于ITB组；组织或全身炎症程度对ITB与CD间SYD1、HPA的表达和差异影响较小。CD患者血清SYD1及HPA含量随严重程度分期的增加而显著增加。结论1.小肠CD临床表现复杂多样,病变有一定特点,但多呈非特异性。目前确定小肠CD诊断仍然比较困难,需结合临床表现、影像学和消化内镜证据以及病理、追踪资料等综合判断；2.JIE(空回肠内镜检查)有助于小肠段CD病变的检出及受累范围的评估,为CD的诊断、鉴别和复查等提供依据和指向；适当选用JIE并将其结果与常规影像、胃肠镜及临床等资料综合、分析,将增强JIE在CD诊治中的作用及有效性；3.SYD1与HPA的组织表达和血清含量中的显著差异可能有助于ITB与CD的鉴别及CD严重程度的评估。