目的 分析比较解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术对肝胆管结石合并肝内胆管癌患者的影响。方法 采用回顾性的研究分析,收集2009年1月1日至2017年3月31日就诊于山东大学齐鲁医院,并行肝脏相关疾病治疗的患者,按照纳入和排除标准筛选出采取根治性肝切除手术治疗的肝胆管结石合并肝内胆管癌患者,然后根据手术方式的选择不同,将患者分为解剖性肝切除手术组和非解剖性肝切除手术组。收集其住院病历信息,并完成电话或门诊随访咨询,采用统计学软件SPSS 25.0版本进行数据分析处理,从而对两组患者的一般资料、围手术期的指标及术后复发和生存情况等临床疗效进行分析。结果 1.一般资料:(1)2009年1月1日至2017年3月31日期间一共有51例患者明确诊断为肝胆管结石合并肝内胆管癌,结合纳入及排除标准,本研究最终共收集到21例采取根治性肝切除手术治疗的患者,所有患者的性别占比为男性42.9%(9例)和女性57.1%(12例),平均年龄为59.24±1.37岁,平均体重为60.21±2.25kg,66.7%的患者结石病史超过10年。结合患者的症状体征及辅助检查,21例患者中,术前即可诊断为肝胆管结石合并胆内胆管肿瘤的有12例(术前确诊率为57.1%);(2)根据手术方式的不同,21例患者分为解剖性切除组(12例)和非解剖性切除组(9例),两组患者之间的年龄、性别、体重、结石病史、临床表现、阳性体征、术前实验室检查结果差异无统计学意义(p值均>0.05);2.围术期情况:(1)术中表现 部分患者肝脏有淤胆样改变,病灶所在肝叶或者肝段多有萎缩表现,触之质硬。肿瘤位置以肝左叶居多(16例),81.0%(17例)的患者表现为单发肿瘤,多发肿瘤数目不超过3个。肿瘤直径均值为5.78±0.48cm。在结石分布方面,也是以肝左叶居多(16例),另外有7例患者出现了脉管侵犯,8例患者出现了淋巴结侵犯(以第一肝门居多)。经统计学分析,最终可得两组患者之间在肿瘤直径、肿瘤数量、脉管及淋巴结侵犯方面的差异无统计学意义(p>0.05);(2)手术切除情况 21例患者均接受开腹手术,对解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术两组患者的手术切缘距离、淋巴结清扫及结石残余情况进行统计分析,差异无统计学意义(p>0.05)。(3)手术疗效 解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术两组患者的手术时间均值分别为295.00±30.38 VS 177.50.±25.55 min(差异有统计学意义,p<0.05),出血量均值分别为306.25±50.39 VS 415.83±43.78ml(差异有统计学意义,p<0.05),术中、后采取输血治疗、住院时间及住院费用的差异则无统计学意义(p>0.05);(4)术后指标 两组患者整体术后第1、4、7天的肝功能指标均出现逐渐好转,通过独立样本t检验分析可得,两组患者之间的术后第1、4、7天的ALT、AST、TBIL指标及术后第1天的ALB指标差异无统计学意义(p>0.05),两组间术后第4、7天的ALB指标差异具有统计学意义(p<0.05);术后并发症方面,患者主要表现为腹痛、恶心呕吐纳差、刀口愈合不良、胆漏、低蛋白血症、腹腔或胸腔积液。解剖性肝切除手术组和非解剖性肝切除手术组患者的并发症发生率分别为66.7%、77.8%(差异不具有统计学意义,p>0.05);3.随访情况:(1)术后结石、肿瘤复发 21例患者中共有3例出现结石复发,15例出现肿瘤复发。解剖性切除和非解剖性切除手术组患者术后结石复发率为16.75%VS 11.11%,肿瘤复发率分别为77.8%VS 66.7%(p值均>0.05,差异不具有统计学意义);(2)术后生存情况 21例患者中死亡19例,仍存活2例,总体的生存时间范围为4-48个月,总体的中位生存时间为17个月。解剖性切除和非解剖性切除手术组患者术后的中位生存时间分别为14、11个月;两组患者术后半年、1、2、3年的生存率分别为91.7%vs 77.8%、58.3%vs 44.4%、25%vs 11.1%、16.7%vs 0(p值均>0.05,差异不具有统计学意义);4.生存分析:(1)两组患者的术后累积生存率比较 Kaplan-Meier方法分析可得p=0.174(差异无统计学意义,p>0.05);(2)单因素生存分析 逐个纳入的因素有:性别、年龄、结石病史、术前的实验室指标(WBC、HB、PT、ALT、AST、TBIL、ALB、CA199以及CEA)、肿瘤的特点(部位、数量、直径)、结石特点(部位、是否有残余)、脉管侵袭情况、淋巴结转移情况、淋巴结清扫情况(第一肝门)、切缘距离、是否合并发症、是否有结石肿瘤复发。最终经检验分析可得:CA199、侵袭脉管、淋巴结转移、淋巴结清扫、结石病史以及合并并发症对HICC患者根治性肝切除术后的生存有影响作用(p值均<0.05,差异有统计学意义);(3)多因素生存分析COX风险回归模型分析可得:脉管侵袭、淋巴结转移、淋巴结清扫及CA199是HICC影响患者根治性肝切除手术后生存的独立影响因素(p值均<0.05,差异有统计学意义)。结论 1.对于采取根治性肝切除手术治疗的肝胆管结石合并肝内胆管癌患者而言,解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术相比,尽管手术时间更长,但解剖更精细,术中出血量相对更少,并对健侧肝脏功能有一定的保护作用;2.不同的肝切除术式(解剖性或非解剖性)对肝胆管结石合并肝内胆管癌患者术后的生存、结石复发以及肿瘤复发并无明显的影响,在临床工作中应根据患者的具体情况,严格评估并把握手术指征,同时结合术中的具体探查情况进行个体化治疗;3.脉管侵袭、淋巴结转移、淋巴结清扫情况以及CA199肿瘤指标的水平升高是影响肝胆管结石合并肝内胆管癌患者根治性肝切除手术后生存的重要预后因素。