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我国是胃癌高发国家,决定胃癌患者预后的关键在于早期诊断和治疗。早期胃癌和癌前病变首先引起胃粘膜小凹形态及微血管形态的微小改变。放大内镜、色素内镜及窄带光谱技术的应用使早期胃癌及癌前病变的诊断成为可能。胃癌中以肠型胃癌为主,作为与肠型胃癌密切相关的癌前病变,胃粘膜肠上皮化生越来越受到重视。Cdx2是肠化生的重要调节因子,甚至可能是始动因子,MUC2同为肠特异性基因,位于Cdx2基因下游,受Cdx2基因调控。含有胆汁酸的胃十二指肠反流引起的胃粘膜慢性炎症和继而发生的胃粘膜肠化生是胃癌发生的高危因素之一。FXR的研究提示,FXR在消化道肿瘤和癌前病变的发生中也起到自身独特的作用。胆汁酸和FXR对于胃癌和胃粘膜肠化生的作用机制需要进一步深入研究。第一部分窄带成像技术与色素放大内镜在早期胃癌及其癌前病变的应用研究目的：探讨窄带成像技术(NBI)与色素放大内镜在早期胃癌及其癌前病变的应用价值。方法：收集白光内镜下发现162例患者的188处胃粘膜可疑病灶,随机分为两组：NBI+靛胭脂(IC)组和NBI+肾上腺素(EP)组,依次采用白光内镜、NBI和IC/EP放大内镜的步骤进行观察,评价各种检查方法中病变轮廓、腺管开口形态以及浅表毛细血管形态的清晰度；对病变的腺管开口和毛细血管进行分型,并取活检进行病理学检查；分别评价两组NBI放大与靛胭脂/肾上腺素放大内镜对癌前病变和早癌的诊断价值并将两者进行比较；比较两组不同染色方法与胃癌检出率的关系。结果：(1)NBI+IC和NBI+EP两组在重度异型增生和胃癌的检出率方面,在统计学方面无显著性差异(χ2=0.631,P>0.05)。(2)在观察病变轮廓的清晰度方面,NBI与靛胭脂/肾上腺素放大内镜相似(P分别为0.447和0.528),但二者均优于白光内镜(P值均<0.001)。(3)在观察病变粘膜腺管开口的清晰度方面,NBI放大内镜最清晰,靛胭脂/肾上腺素放大内镜次之,二者均优于白光内镜(P值均<0.001)。(4)在观察病变浅表毛细血管结构形态的清晰度方面,NBI+IC组中NBI放大明显优于白光放大内镜和靛胭脂色素放大内镜(P值均<0.001)。NBI+EP组中肾上腺素放大评分最高,其次为NBI放大内镜,但两者无统计学差异(P=0.101)；但二者均明显优于白光内镜(P值分别为0.000和0.000)(5)将病变粘膜腺管开口形态与病理组织学结果对比,发现NBI+IC和NBI+EP两组胃粘膜炎症主要表现为Ⅰ、Ⅱ型腺管开口,萎缩主要表现为Ⅲ型腺管开口,肠上皮化生主要表现为Ⅲ、Ⅳ型,异型增生主要表现为Ⅳ型(少数为Ⅲ型)腺管开口,早癌主要表现为Ⅳ和Ⅴ型开口。(6)将病变粘膜毛细血管形态与病理组织学结果对比,发现两组胃粘膜炎症、萎缩和肠上皮化生的毛细血管形态主要表现为Ⅰ、Ⅱ型,异型增生主要表现为Ⅱ型(少数表现为Ⅲ型),早癌的毛细血管形态主要表现为Ⅱ和Ⅲ型。(7)NBI+IC组NBI放大与靛胭脂放大内镜比较,对癌前病变诊断的准确性、敏感性、特异性方面,差异无统计学意义(χ2=3.273,P>0.05；χ2=2.057,P>0.10；χ2=1.373,P>0.10)；NBI+EP组NBI放大与肾上腺素放大内镜比较,对癌前病变诊断的准确性、敏感性、特异性差异无统计学意义(χ2=1.353,P>0.25；χ2=1.153,P>0.50；χ2=0.259,P>0.75)。(8)NBI+IC组NBI放大内镜与靛胭脂色素放大内镜比较,对胃癌诊断的准确性、敏感性、特异性方面,差异无统计学意义(χ2=1.348,P>0.25；χ2=1.222,P>0.50；χ2=0.686,P>0.50,见表14)。NBI+EP组NBI放大与肾上腺素放大内镜比较,对胃癌诊断的准确性、敏感性、特异性方面,差异无统计学意义(χ2=0.443,P>0.75；χ2=1.091,P>0.50；χ2=0.123,P>0.75)。结论：(1)NBI和靛胭脂放大内镜能清晰显示病变轮廓和准确识别病变的腺管开口形态和浅表毛细血管形态改变,对可疑病变活检具有较高的指导意义；(2)NBI操作简便,可作为色素内镜的补充性内镜检查手段,应用前景良好；(3)肾上腺素的“微血管增强效应”有助于早期胃癌病变的微血管形态清晰观察,对早癌的诊断具有良好价值。第二部分FXR在脱氧胆酸诱导胃粘膜肠上皮化生中的作用目的：研究FXR在胆汁酸导致胃粘膜肠上皮化生发生中的作用机制。方法：人胃粘膜上皮细胞(GES-1)为对象,应用MTT法研究不同浓度的脱氧胆酸(DCA)作用不同时间对GES-1细胞增殖的作用；应用Real-time PCR和Western Blot方法,研究脱氧胆酸(DCA)对GES-1细胞表达肠上皮化生关键基因Cdx2及其下游基因MUC2的作用,应用FXR激动剂GW4064和拮抗剂Guggulsterone后,FXR、Cdx2和MUC2的表达情况。结果：(1)在低浓度范围内,DCA促进GES-1细胞增殖,并且这种增殖率的升高呈浓度依赖性(P<0.05)；在高浓度范围,GES-1的生长受到抑制,增殖率下降。在作用时间方面,DCA短时间(6h)作用细胞增殖率最高,长时间(48h)时细胞增殖率最低,有统计学差异(P<0.05)。(2)GES-1细胞中FXR、Cdx2和MUC2mRNA和蛋白表达,随DCA的浓度增高呈浓度依赖性增高。DCA浓度400μmol/L时表达最强,差异有统计学意义(P<0.05);FXR和Cdx2的mRNA和蛋白表达均在6h时最高,MUC2的mRNA和蛋白表达稍“滞后”于以上两者,12h时表达最强,差异均有统计学意义(P<0.05)。(3) DCA400μmol/L+GW4064组FXR、Cdx2和MUC2的mRNA和蛋白表达显著增高,差异有统计学意义(P<0.05)；而DCA400μmol/L+Guggulsterone的三者的mRNA和蛋白组表达显著减低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：(1)短时间、低浓度的脱氧胆酸(DCA)对GES-1细胞起促进增殖作用,而长对间、高浓度DCA抑制GES-1细胞增殖(2)DCA可诱导GES-1细胞的肠上皮化生关键基因Cdx2及其下游基因的表达,提示DCA在胃粘膜肠化生的发生发展过程中具有重要作用；(3)DCA可通过核受体FXR调控Cdx2及其下游相关基因表达,说明FXR可能是胆汁酸调控胃粘膜肠化生的途径之一,为胃粘膜肠化生的发病机制提供新的思路,对于进一步的胃粘膜异型增生甚至癌变可能具有深入研究的价值。