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目的:结直肠内镜黏膜下剥离术(Colorectal endoscopic submucosal dissection,CR-ESD)技术难度大、风险高。目前仅有少数研究进行CR-ESD技术难度的调查分析。本研究拟分析内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗结直肠肿瘤的技术难度因素,探讨CR-ESD学习曲线的特点,为我国内镜医生学习和操作CR-ESD提供参考依据。方法:回顾性分析2011年10月~2015年10月北京军区总医院消化内镜中心经ESD治疗的结直肠肿瘤病例资料,共收集210例符合纳入标准的病例。为了明确结直肠ESD技术难度的相关因素,我们选择发生穿孔、分片切除或手术时间≥60min为困难ESD,采用单因素和多因素逻辑回归来分析5种类型的变量:肿瘤部位、肿瘤类型、病理组织学分型、非抬起征和术中出血,与结直肠ESD技术难度的关系;同时采用累积和法分析穿孔发生率的变化趋势,并将结直肠ESD分为四个阶段,通过比较各个阶段的不同特点,探讨结直肠ESD的学习曲线。结果:1.整体特征:210例结直肠肿瘤,平均肿瘤直径3.31±1.65cm(1.20-12.00),直径≥4.0cm肿瘤69例(32.86%),瘢痕或局部复发肿瘤11例(5.24%),LST-NG型肿瘤46例(21.90%),其他类型肿瘤84例(40.00%);肿瘤分布在近端结肠、远端结肠和直肠者分别为51例(24.29%)、74例(35.24%)和85例(40.48%),回盲瓣、盲肠及齿状线部位共39例(18.6%),弯曲部位54例(25.71%);整块切率91.43%,完整切除率90.48%,治愈性切除率88.57%,分片切除率7.62%;平均手术时间50.25±42.74min(4-300),平均切除速度0.18±0.15cm2/min(0.02-0.98);术中穿孔11例(5.24%),术中出血52例(24.76%),延迟性出血1例(0.48%),均在内镜下成功闭合或止血。病理诊断腺瘤100例(47.62%),黏膜内癌100例(47.62%),黏膜下癌10例(4.76%)。随访观察201例(95.71%),平均随访时间8.20±7.95月(2-42),发现残留或复发4例(2.00%),均内镜下再次完整切除。2.结直肠esd技术难度相关因素分析:肿瘤直径≥4.0cm或者跨越2个及以上结肠袋是穿孔(or3.436,95%ci0.097~6.243,p=0.002)、分片切除(or5.289,95%ci1.045~26.759,p=0.044)、手术时间(or3.466,95%ci1.594~7.538,p=0.002)和切除速度(β±se2.661±0.093,p=0.005)的独立危险因素;非抬起征是穿孔(or2.028,95%ci0.158~26.031,p=0.001)和切除速度(β±se2.377±0.126,p=0.030)的危险因素;术中出血(or5.554,95%ci1.329~23.205,p=0.019)是分片切除最重要的独立危险因素;lst-ng肿瘤(or1.106,95%ci0.013~8.089,p=0.039)和弯曲部位(or2.270,95%ci0.175~9.227,p=0.013)分别为穿孔和手术时间的独立危险因素。3.结直肠esd学习曲线分析:本研究采用累积和法分析穿孔发生率的变化趋势,据此将210例结直肠esd分4个阶段进行研究。分析学习曲线四个阶段的特点,发现肿瘤大小(p=0.047)、直肠部位肿瘤(p=0.023)、lst型肿瘤(p=0.040)、直径≥4.0cm或跨越2个及以上结肠袋肿瘤(p=0.022)、穿孔发生率(p=0.031)、手术时间(p=0.002)、切除速度(p=0.003)依次呈递增或递减的趋势;肿瘤整块切除率逐渐升高,完整切除率和治愈性切除率自第二阶段之后逐渐升高。与第一阶段相比,第二阶段的穿孔发生率明显降低(p=0.043);其余变量无统计学差异,其中直径≥4.0cm肿瘤及瘢痕或局部复发肿瘤比例降低,整块切除率有所提高,但完整切除率和治愈性切除率均有所降低,分片切除率增加。相对于第二阶段,第三阶段穿孔发生率显著升高(p=0.019),肿瘤直径显著增大(p=0.027),lst-ng型肿瘤及肿瘤≥4.0cm者比例明显升高(p=0.001),非抬起征比例显著升高(p=0.042),其余各变量未见统计学差异。第三阶段整块切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度均呈上升趋势,分片切除率低于第二阶段。与第三阶段相比,第四阶段黏膜内癌和黏膜下癌(p=0.009)比例居多,手术时间(p<0.001)显著降低,切除速度(p=0.033)明显提高;穿孔率、术中出血率和分片切除率均有所降低,而整块切除率和完整切除率有所提高,治愈性切除率无明显变化。鉴于上述特点,我们将前三个阶段定义为结直肠esd的早期阶段(技术提高期),第四阶段作为晚期阶段(技术稳定期)。通过比较发现,与早期阶段相比,晚期阶段的手术时间(42.52±40.49vs.57.14±43.69,p<0.001)明显减少,切除速度(0.21±0.16vs.0.16±0.14,p=0.001)显著提高;整块切除率、完整切除率、治愈性切除率均有很大程度的提高;穿孔发生率和分片切除率明显降低。结论:对于直径≥4.0cm或跨越2个及以上结肠袋的肿瘤,ESD技术难度显著增加,而术中出血是分片切除最危险的独立因素。随着操作例数的增加,ESD整块切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度逐渐提高,并发症发生率和手术时间逐渐降低;进行大约55例结直肠ESD的操作,可达到相对理想的技术水平。以上结果可作为我国内镜医生学习应用ESD治疗结直肠肿瘤的参考依据。