自1963年Starzl首先完成了人类第一例原位肝移植(Orthotopic livertransplantation，OLT)以来，肝移植手术已被认为是治疗终末期肝病的最佳疗法。随着手术技术及围手术期处理水平的进步，肝移植治疗终末期肝病的疗效日益提高，但肝移植后急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)仍然是导致术后死亡及延长住院时间的重要因素。 近十余年来，肝移植临床取得了明显的进步，但术后肺部并发症包括ALI的发生率仍然很高。许多研究已证实，OLT病人术后合并肺部并发症的比率高达41.5—76％，其中ALI发病率为34.2％-44％，ARDS的发病率为7.8％-20％，合并肺部病变者早期死亡率达25％-41.7％。我院肝脏移植中心观察了在2004年2月至2004年9月间进行肝移植的病例89例，发现术后早期呼吸系统并发症发生率为41.5％，ARDS为7.8％，7例发生ARDS的病例，4例于早期死亡。预防及治疗ALI对提高肝移植疗效有重要作用。 目前的文献已证实终末期肝病患者常常伴随肺部的并发症，低氧血症、肝肺综合征及肺动脉高压是其中最常见的并发症。我们的临床研究中发现重型肝炎病人术中肺循环、氧合功能与非重型肝炎者有显著差异。亦有研究发现术前不同肝功能病人术中血流动力学变化不同。术前疾病种类、肝功能状态是否与术后ALI的发生相关?目前尚未见相关报道。 引至肝移植术后急性肺损伤发牛的危险因素众多，目前认为术后肺部感染、脓毒血症、肺水肿、激素应用等可能是其危险因素，亦有报道认为术中缺血再灌注损伤、大量输注血制品等亦可能引起ALI。在我们的前期研究中发现，OLT术中病人的肺循环发生了显著的变化：在下腔静脉阻断后，病人表现为明显的肺灌注明显不足，新肝开放后，又表现为肺灌注过度，肺压力上升并持续至术后；同时亦发现术中病人氧代谢出现明显的失衡状态，并持续至术后。有学者发现OLT病人围术期肺通气功能出现障碍。由于ALI的最终病理表现为双肺弥漫性炎症导致肺换气功能严重障碍，临床上表现为难以纠正的低氧血症，我们可以推测0LT术中肺循环剧烈波动、氧代谢障碍及通气功能障碍可能与术后ALI的发牛相关，但目前国内外文献尚未见相关的报道。 1．病例临床资料 2003年11月至2006年6月间中山大学器官移植研究所肝脏移植中心接受同种异体原位肝移植的91例患者，男性79例，女性12例，平均年龄48.2岁，最大65岁，最小28岁。 按术后是否发生ALI将病例分为两组：ALI组及Non-ALI组。 2．手术麻醉方法 3．围术期监测 3．1术前评估 手术前访视病人，根据上述诊断标准确定并记录疾病种类。观察并记录病人术前48小时内的指标：血清总胆红素、血清白蛋白、血清肌酐、凝血酶原活动度(INR)等，并据此进行肝功能分级。 3．2术中观察指标 观察并记录手术时间、供肝冷缺血时间、无肝期时间、术中失血量、红细胞(RBC)输注量、晶体输注量、总入量、腹水量、尿量等指标。 4.术后肺部并发症观察 91例病人术后连续追踪14天，记录期间临床表现、呼吸支持时间、血气分析结果、影像学检查等结果，并据此判断急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及其它呼吸并发症的发生情况。 5．统计分析 数据以SPSS13.0软件处理。P<0.05认为差异有统计学意义。 结 果 1一般情况 49例(63.9％)术后早期出现呼吸系统并发症，其中ALT 25例(27.5％)，ARDS 6例(6.6％)，胸腔积液39例(42.9％)，肺炎39例(42.9％)，肺不张9例(9.9％)，气胸6例(6.6％)术后早期(术后14天)氧合指数(Pa0<,2>／Fi0<,2>，P／F)≤300 mmHg者比例达68.1％(62例)，但其中37例影像学无明显的肺浸润表现。25例ALl病人氧合指数下降至300mmHg的平均时间为术后13.5±6.4hr。2 OLT术后ALI发生的危险因素分析 2.1年龄的影响 ALl组的平均年龄为51.4±8.9岁，Non-ALl组为46.1±9.1岁，两者存在差异性(P=O.045)。 2.2病种的影响 重型肝炎组ALI的发生率为50％(16/32)，高于肝硬化组(9/50，18％)及肝癌组(0/9，0％)。 2.3肝功能状态的影响 在三组不同级的病例中，C级的ALl发生率(13/27，48.1％)最高，B级次之(8/35，22.9％)A组最低(4/29，13.8％)。X<2>分析的结果显示三组病例问ALl的发生是有差异的(P=0.018)。ALl组术前CTP的评分(9.29±2.37)高于Non—ALl组(7.58±2.24)(P=0.018)。 2.5术中因素对ALl的影响 两组病例的术中手术时间、供肝冷缺血时间及无肝期时间无明显差异。与Non-ALI组比，ALI组的RBC输注量(P=0.042)及失血量(P=0.045)明显较高，晶体入量、总入量及腹水量则无差异。 2.6术后肺部并发症与ALl 25例ALI病人中23例(92％)并发肺炎，5例ARDS病人全部并发肺炎。39例肺炎患者中19例出现ALI(48.7％)。 25例ALI病人中15例(60％)并发胸腔积液，29例胸腔积液病人中15例患者出现ALI(51．7％)。 2.7相关性分析 在所有因素中，与ALI发牛相关的因素包括术前诊断(r=0.42，P<0.001)、肺炎(r=0.416，P<0.001)、胸腔积液(r=0.388，P<0.001)、术中失血量(r=0.348，P=0.002)、术前凝血酶原活动度(r=-0.341，P=0.002)、术前CTP评分(r=0.323，P=0.004)、MELD评分(r=0.319，P=0.004)、总胆红素水平(r=0.278，P=0.014)、输注红细胞量(r=0.244，P=0.031)及年龄(r=0.229，P=0.043)。 3 术中肺循环动力变化与术后ALI 3.1术中的肺循环动力变化特点 91例病人麻醉后PVR为63.5±39.5(dynes/sec/cm<-5>)；无肝前CO轻度上升，mPAP、PAWP及PVR轻度下降；无肝期变化明显，CO、mPAP、PAWP均明显下降，其下降幅度分别为35.0％、48.6％及55.2％，PVR在无肝期早期亦下降，但在无肝期晚期已上升；新肝早期CO、mPAP、PAWP均明显上升并达到峰值，其后缓慢下降，至术毕时仍高于术前水平，PVR在新肝15min早期快速上升达峰值，然后快速下降，在新肝30min时降至低于术前的水平，其后缓慢回升，至术毕时仍稍低于术前水平。 3.2术中肺循环变化对术后ALI的影响 ALI组麻醉后的CO较高(P=0.043)而PVR较低(P=0.002)。ALI组PVR值在麻醉后、无肝前期、无肝期5min、无肝期25min时均低于Non-ALI组，新肝期后至术毕数值较低但无统计学意义。术中CO、mPAP及PAWP两组无差异。 3.3相关性分析 麻醉后CO(r=0.294，P=0.035)及PVR(r=-0.29，P=0.041)与术后ALI的发生有一定的相关性。 4氧代谢变化 5．肺泡灌洗液变化 结论 1．术前无呼吸衰竭的的终末期肝病患者肝移植术后早期呼吸系统并发症、急性 肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的发牛率分别为58.2％、27.5％及5.5％。 2．肝移植病人术前疾病种类及肝功能状态影响术后ALl的发生率。重型肝炎、CTP评分C级及MELD评分≥25是OLT术后ALI的高危因素。 3．肝移植术后ALI的发生与年龄、术前疾病种类、CTP评分、MELD评分、总 胆红素水平、凝血酶原活动度相关。 4．肝移植术后ALI的发生与术中失血量、红细胞输注量相关。 5．肝移植术后ALI的发生与术后肺炎、胸腔积液相关。 6．终末期肝病患者肝移植术围术期肺循环阻力偏低，无肝期肺灌注不足，新肝期肺灌注过度。 7．终末期肝病患者肝移植术心排量、肺血管阻力变化与术后ALI发生相关，高 心排量、低肺循环阻力是术后发生ALI的高危因素。 8．肝移植术中存在明显的氧代谢紊乱，并存在相对的氧供不足。 9．肝移植术中PaO<,2>、CaO<,2>、CvO<,2>及DO<,2>与术后ALI的发生相关，术中较低的PaO<,2>、新肝期间相对较低的CaO<,2>、CvO<,2>及DO<,2>是术后ALI的发生的高危因素。 10．TNF-α及IL-1β作为早期炎症因子介导了肝移植术后急性肺损伤的发生。 11．肝移植术新肝期肺泡通透性的改变与术后急性肺损伤的发生相关，通透性上升是术后ALI的高危因素。 12．术前肺泡灌洗液内巨噬细胞水平与术后ALI的发生相关，巨噬细胞水平低是术后ALI的高危因素。