研究背景胃癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率居于常见恶性肿瘤的第四位,死亡率仅次于肺癌位于第二位。据中国国家癌症登记中心估计,2015年我国大约有429万新的癌症患者,281万人因癌症死亡,其中有67.9万新增胃癌患者,49.8万人因胃癌死亡。我国患者在就诊时约90%为进展期胃癌,据统计进展期胃癌患者65%的T分期达到T3或T4,多达85%的患者有淋巴结受累,没有手术干预的情况下,进展期胃癌的中位生存期只有5.4月。目前胃癌治疗主要以手术为中心的综合治疗。自从Kitano教授团队于1994年首次报道腹腔镜胃癌手术以来,腹腔镜胃癌手术得到广泛开展,目前多中心大样本前瞻性随机对照研究已证实,早期胃癌腹腔镜根治术安全、可靠,能够达到肿瘤根治效果,中长期随访结果显示临床疗效与传统开腹手术相当,腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌已成为治疗指南推荐。目前,对于局部进展期胃癌D2根治性胃切除术已成为其公认的标准术式。已有的研究表明腹腔镜D2根治性胃切除术安全可行且中长期疗效同开腹相当。现我国,局部进展期胃癌腹腔镜D2根治术已在实力强、样本量大的中心开展。虽腹腔镜较开腹有明显的微创优势,但因腹腔镜二维视野、器械的直线设计缺乏灵活性、手部震颤放大等固有缺陷,在行D2根治术淋巴结清扫时因器械的活动区域受限,对局部区域淋巴结清扫困难,在胰腺上区清扫时对胰腺实施压迫,致使术后胰漏的发生率较高,现有的文献报道腹腔镜胃癌术后胰漏的发生率高达5.3%-11.8%。2000年机器人手术开始应用于临床,由于其具有3D高清成像、消除震颤及操作灵活等特点,使手术更细致、更精准、更微创。因此,机器人手术逐渐成为微创外科领域的前沿和研究热点,由此开创了微创外科的新时代。自Hashizume教授首次报道了机器人辅助的胃癌根治术,开辟了机器人胃癌手术的先河。机器人因具有3D高清成像、消除震颤及灵活的手腕器械,在狭窄的手术区域可进行精确解剖等优势。其有望能在局部进展期胃癌中更好的清扫胃周淋巴结及减少胰腺损伤发生。国内外许多研究及荟萃分析证实机器人辅助胃癌根治术能够获得同腹腔镜同样的近期及远期临床疗效,机器人已逐渐成为微创外科领域的前沿和研究热点。在我国,90%的患者就诊时为进展期胃癌。目前,D2淋巴结清扫是局部进展期胃癌根治术公认的标准清扫范围。胃周淋巴结转移是局部进展期胃癌重要预后因素之一,有报道指出术后淋巴结清扫数目于胃癌预后成正相关。胃周所清扫的阳性淋巴结数目不仅可为术后病理分期及后续治疗提供可靠的组织学依据,而且相应解剖位置淋巴结清扫的增加可提高区域疾病控制的准确性。胃癌的淋巴结主要沿胰腺周围的血管分布,因此胃癌淋巴结清扫是沿胰腺周围进行,手术清扫淋巴结时有可能对胰腺产生重要影响。目前,关于机器人与腹腔镜胃癌根治术对胰周淋巴结清扫和对胰腺的影响鲜有报道,为此本研究回顾性分析机器人和腹腔镜局部进展期胃癌D2根治术的近期临床疗效比较,探讨机器人与腹腔镜在局部进展期胃癌淋巴结清扫中的作用及对胰腺的影响,为临床提供借鉴参考。研究目的本研究通过回顾性分析机器人和腹腔镜局部进展期胃癌D2根治术的近期临床疗效,探讨机器人与腹腔镜胃癌根治术对胰腺上区淋巴结清扫及胰腺影响。研究方法本研究为回顾性病例对照研究。收集从2016年9月1日到2017年9月1日XX大学附属XX医院普外科及微创胃肠手术中心连续收治的162例,行达芬奇机器人胃癌根治手术或传统腹腔镜胃癌根治手术(D2淋巴结清扫)局部进展期胃癌患者的临床病理资料,给予统计分析。其中行达芬奇机器人胃癌根治手术(以下简称―机器人组‖)65人;行传统腹腔镜胃癌根治手术(以下简称―腹腔镜组‖)97人。观察指标1.两组患者一般情况比较:两组在性别、年龄、BMI、ASA分期。2.两组手术比较:两组在手术切除范围、手术时间(根治性远端胃大部切除、根治性全胃切除)、手术近切缘、远切缘、重建方式、术中失血量、淋巴结总检出数、各站、各区、各组检出情况。3.两组术后比较:机器人组和腹腔镜组术后并发症分级(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)、术后并发症种类(伤口感染或液化,胃排空障碍,肺部感染,吻合口漏等)、术后住院时间、病理分期(Ⅱ-A期、Ⅱ-B期、Ⅲ-A期、Ⅲ-B期、Ⅲ-C期)、胰漏、术后第1日、第2日及第3日血淀粉酶值及腹腔引流液淀粉酶情况。随访通过门诊和(或)专人定期电话方式进行随访,了解患者术后、肿瘤复发及(或)转移生存情况。随访截止日期到2017年11月31日。统计分析本研究所收集的数据采用SPSS Statistics Version 17.0统计软件分析,正态分布的计量资料则以(?)±s表示,组间比较则采用t检验。计数资料比较则采用χ~2检验或者行Fisher确切概率法,P<0.05则认为有统计学差异。结果1.两组患者一般情况比较:两组在性别、年龄、BMI、ASA分期比较均无显著统计学差异(P=0.763,0.553,1.045,0.283)。2.两组手术比较:两组患者均顺利完成手术,无中转开腹患者。所有病例的病理切缘均呈阴性(R0切除)。两组在手术切除范围、手术时间(根治性远端胃大部切除、根治性全胃切除)、手术近切缘、远切缘、重建方式、比较均无显著统计学差异。(P=0.326,1.272,0.960,1.883,0.361,0.71)。术中失血量机器人组少于腹腔镜组为(123±39 vs 142±40)mL其差异有统计学意义(P=0.015)。淋巴结清扫:在行远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫中,机器人组和腹腔镜组检出总淋巴结数分别为(36.25±14.12 vs 35.73±11.62)枚,两组比较差异无统计学意义(P=0.862)。机器人组和腹腔镜组对第2站胃周淋巴结切除为(6.04±3.98 vs 4.45±3.12)枚,两组比较机器人组多,差异有统计学意义(P=0.018)。机器人组和腹腔镜组对胰腺上区胃周淋巴结切除为(13.51±6.53 vs 11.40±5.30)枚,两组比较机器人组多,差异有统计学意义(P=0.044)。机器人组和腹腔镜组对第1站、脾门区、幽门下区、贲门区的淋巴结切除无统计学差异(P=0.615,0.414,0.311,0.063),进一步研究显示:两组对第1组(NO.1)、第3组(NO.3)、第4组(NO.4)、第5组(NO.5)、第6组(NO.6)、第7组(NO.7)、第8a组(NO.8a)、第9组(NO.9)、第11p组(NO.11p)、第12a组(NO.12a)的淋巴结切除无统计学差异(P=0.539,0.072,0.318,0.932,0.311,0.3,0.096,0.076,0.313,0.269)。在行全胃切除术+D2淋巴结清扫中,机器人组和腹腔镜组检出总淋巴结数分别为(38.13±11.67 vs 34.91±12.74)枚,两组比较,差异无统计学意义(P=0.404)。两组对第1站、第2站淋巴结清扫数无统计学差异,(P=0.304,0.446)。机器人组和腹腔镜组对胰腺上区淋巴结切除分别为(10.81±4.78 vs 7.76±3.34)枚,两组比较差异有统计学意义(P=0.022)。机器人组和腹腔镜组对第7组(NO.7)淋巴结清扫为(5.44±2.63 vs3.11±1.82)枚,两组比较差异有统计学意义(P=0.003).机器人组和腹腔镜组对第8a组(NO.8a)淋巴结清扫为(2.92±1.87 vs 1.62±1.33)枚,两组比较差异有统计学意义(P=0.015)。机器人组和腹腔镜组对脾门区、幽门下区、贲门区及第1组(NO.1)、2组(NO.2)第3组(NO.3)、第4组(NO.4)、第5组(NO.5)、第6组(NO.6)、第9组(NO.9)、10组(NO.10)第11p组(NO.11p)、第12a组(NO.12a)的淋巴结切除无统计学差异(P=0.468,0.514,0.778,0.408,0.987,0.511,0.468,0.707,0.514,0.055,0.226,0.443,0.847)3.两组术后比较:机器人组和腹腔镜组术后并发症分级(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)、术后并发症种类(伤口感染或液化,胃排空障碍,肺部感染,吻合口漏等)机器人组和腹腔镜组就上述指标比较,其差异无统计学意义(P=1.342,2.501)。机器人组术后有1例患者出现食管-空肠吻合口漏,腹腔镜组术后食管-空肠吻合口漏、胃空肠吻合口漏各1例发生,经过保守治疗后均痊愈出院。两组患者术后均无胰漏发生(根据国际胰瘘学组(ISGPF)2016年标准)。患者术后住院时间机器人组和腹腔镜组分别为(10.0±4.0 vs 10.0±5.0)天,两组比较其差异无统计学意义(P=0.115)。病理分期(Ⅱ-A期、Ⅱ-B期、Ⅲ-A期、Ⅲ-B期、Ⅲ-C期)两组比较其差异无统计学意义(P=0.681)。机器人组和腹腔镜组术后第1日、第2日及第3日血淀粉酶值分别为(181±47 vs 218±45)、(123±29 vs 162±37)、(85±22vs 120±31)U/L,两组比较机器人组较腹腔镜组明显低,差异有统计学意义(P=0.024,0.002,0.001)。机器人组和腹腔镜组术后第1、2、3日腹腔引流液淀粉酶值为(557±181vs 793±284)、(357±127 vs 497±199)、(183±86 vs 219±77)U/L,两组比较机器人组较腹腔镜组明显低,差异有统计学意义(P=0.005,0.024,0.041)。结论与腹腔镜胃切除术相比较,机器人辅助胃切除术是一种可行且安全可行的手术方法,达芬奇机器人具有高清、稳定的视野有助于局部解剖,术中失血量较腹腔镜少,并且对胰腺上区的淋巴结切除数目多、对胰腺损伤轻,在深部狭小空间中及大血管周围操作有优势。