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肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)是指起源于二级胆管及其以上肝内胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤,在所有肝脏原发恶性肿瘤占5-30%,其发病率仅次于肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC),是第二位的原发性肝脏肿瘤,近年来世界范围内该病的发病率和死亡率都有上升趋势。肝切除是ICC患者的主要治疗方法,本研究分析了ICC肝切除的总体预后及影响预后的危险因素。由于ICC较HCC有更高的侵袭性,更易发生早期复发和转移,本研究分析了ICC术后早期复发的危险因素。鉴于我国ICC患者肝硬化和门静脉高压合并率较高,本研究对该类病人的近期和远期疗效进行分析。鉴于ICC术后尚无明确有效的抗复发辅助治疗方法,我们评价了经皮肝动脉栓塞化疗(transarterial chemoembolization, TACE)对ICC术后预后的影响。第一部分ICC患者肝切除术后的总体预后分析分析了我院肝内胆管癌病人肝切除术后的总体预后,以及影响患者预后的危险因素。纳入了上海东方肝胆外科医院从2005年1月至2012年12月的1370例行肝切除术的ICC患者,随访截止时间为2014年12月15日。利用K-M法和log-rank检验分析了患者术后的生存和复发情况,利用Cox比例风险模型分析影响预后的独立危险因素。1370例患者中位生存时间为26.1个月,患者术后1、3、5年总体生存率分别为68.0%、41.9%、32.5%；全组患者肿瘤复发中位时间为16.2个月,术后1、3、5年肿瘤复发率分别为42.8%、67.5%、75.4%。多因素分析显示术前血清CEA水平、CA19-9水平、肿瘤直径、肿瘤数目、淋巴结转移、血管侵犯、肿瘤局部侵犯是影响患者术后生存的独立危险因素,而血清CA19-9水平、肿瘤数目、肿瘤直径、血管侵犯、淋巴结转移、肿瘤局部侵犯是影响肿瘤术后复发的独立危险因素。研究结果说明ICC患者术后总体预后较差,影响预后的危险因素包括了肿瘤分期因素、侵袭性病理因素和肿瘤标志物水平升高。第二部分ICC患者术后早期复发的危险因素分析将术后1年内的复发定义为早期复发,分析了早期复发患者的临床病理特征和影响早期复发的危险因素,并以此建立了一个预后评分系统预测早期复发。利用K-M法计算了全组患者的早期复发率,利用Cox比例风险模型分析了早期复发的危险因素。基于每个危险因素的beta系数,建立评分系统,确定早期复发高危者。全组患者术后1年复发率为42.8%。多因素分析表明肿瘤直径、肿瘤数目、血管侵犯、淋巴结转移以及肝周局部脏器侵犯是早期复发的独立危险因素。将每个危险因素定义为1分,高分值组(3-5分)、中分值组(1-2分)和低分值组(0分)患者的早期复发率存在明显的差异,低分组早期复发率最低(P<0.001)。本研究表明,ICC患者的早期复发率较高；影响早期复发的危险因素为肿瘤分期因素和侵袭性病理因素,当ICC患者拥有的危险因素越多,评分越高,越易出现早期复发。该评分系统可以作为术后监测和选择高危者行辅助性治疗的筛选工具。第三部分伴肝硬化ICC肝切除术的预后分析比较了伴肝硬化与不伴肝硬化ICC患者术后的预后。在伴肝硬化ICC患者中,分析了门静脉高压对患者预后的影响。通过观察分析肝硬化与非肝硬化两组患者间的并发症情况,比较两组间短期预后；利用K-M法和log-rank检验比较了两组患者长期预后情况。将伴肝硬化患者分为有或无门静脉高压症的两组,进行了上述同样的分析。伴肝硬化患者术后并发症的发生率高于不伴肝硬化患者(P=0.047),但两组间在5年总体生存率(P=0.263)和复发率(P=0.387)上无统计学差异。对于伴肝硬化患者而言,有门静脉高压者的5年总体生存率(P=0.040)和复发率(P=0.021)均差于无门静脉高压者。肝硬化对ICC患者术后的总体预后无影响,但门静脉高压症是影响肝硬化ICC患者预后的重要因素。因此对于伴肝硬化的ICC患者,只要肝功能储备良好,无门静脉高压,仍可选择肝切除术治疗。第四部分ICC术后辅助性TACE的抗复发作用探讨采用我们前期工作建立的ICC术后预后评估列线图(Nomogram),根据生存风险对肝切除治疗的ICC患者进行分层,分析和筛选可从辅助性TACE中获得生存受益的病人。纳入分析的病例、随访终点、复发率和生存率的计算及比较方法同前。根据Nomogram进行评分的方法按照之前文献进行。通过倾向性评分(propensity score matching, PSM)和最近原则,将接受辅助性TACE治疗的患者(TACE组)和未接受辅助性TACE的患者(非TACE组)在临床病理基线指标上的差异消除。TACE组患者(n=303)术后1、3、5年的生存率分别为78.9%、45.0%、37.0%,高于非TACE组患者(n=1067,64.9%、41.1%、31.2%,P=0.006)。TACE组患者术后1、3、5年的肿瘤复发率分别为38.3%、65.4%、68.9%,低于非TACE组患者(44.1%、68.0%、77.6%,P=0.008)。通过1:1的PSM后,每组各有303例患者,两组间5年生存率(P=0.854)和复发率(P=0.300)均无差异。通过Nomogram评分将全组患者分为预后好(n=458)、中(n=456)和差(n=456)3组,在预后好和中的患者中,TACE不能显著降低复发率(P=0.201,P=0.194),也不能显著延长病人生存(P=0.156,P=0.215)。在预后差的患者中,TACE可显著改善预后(复发：P=0.007；生存：P=0.001)。本研究证实,术后辅助性TACE能使Nomogram评分高,生存风险较大的ICC患者获得显著疗效。