公立医院医保基金管理内部控制评价研究

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随着新医改的深入推进,基本医疗保险也得到蓬勃发展,正逐步迈向实现全民医保的奋斗目标。在基本医疗保险制度改革的实施过程中,医保基金的使用涉及到医保经办机构、定点医院和参保者个人等多方利益相关者的切身利益。但是由于医院医保基金内部控制普遍存在缺陷,不规范的医疗行为成为医保费用过快增长的原因之一,无形之中造成了医保基金的流失,成为目前我国基本医疗保险改革的重点难题。相关专家和学者纷纷对此展开探索,发现根源在于医疗服务的特殊性。由于“医、患、保”三方在医疗服务市场上获取的信息严重不对称,导致医院处在信息垄断的特殊地位,其趋利心理使其在医疗服务中产生了过度诱导患方需求的行为。为了控制医疗费用不合理增长,保护医保基金不受非法侵占,医保经办机构通过不断改变支付方式来指导医院的行为,并对不合理的医疗费用予以拒付甚至处以罚款。目的就是敦促医院采取行业自控和自律的方式,找到医院医保基金管理的风险点逐一完善,形成必须遵守和执行的内部控制制度。因此,研究医疗保险市场中受托提供医疗服务的医院所开展的医保基金内部控制成为监管医疗保险费用的关键。本文运用风险管理理论分析医院医保基金的管理,从人口老龄化、物价指数上涨、新医改政策环境、高新技术开展、药品耗材使用、以及医德医风等方面去思考影响医院医保基金使用的因素。并通过广泛问卷调查、深入实地考察等方式,梳理和归纳了医院在医保基金管理过程中普遍存在的风险。甚至发现部分医院非但不重视对医保基金使用的控制,还盲目地添置医疗设备、默许虚假住院、放任“大处方”通行,直接导致了医疗费用总额增长迅猛、医保基金支付额度持续攀升。为了扭转医保基金在医院完全失控的局面,充分利用风险管理与内部控制融合产生的协同效应,本文借鉴企业COSO内部控制结构原理,较为系统地阐述和介绍了关于构建医院医保基金内部控制评价体系的原则、主体、内容、方法、标准以及程序。通过重点整治和改善医院医保基金管理在内部控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五个方面的内容,围绕医保患者从入院辨识身份、到住院医治疾病、最后出院申报费用整个流程,将内部控制的触角延伸到医院医保管理业务的每个细微环节之中,有效防止滥用医保基金的行为发生。在实践方面,本文依据Y医院的运行概况和医保管理现状,将医保基金的风险管理与内部控制从理论上的融合上升为实质性的整合。通过对Y医院医保基金的使用和管理进行风险识别和分析,采取建立内部控制组织体系、完善内部控制制度、加强信息管理、扩展绩效考核范畴等措施,为Y医院切实推行医保基金内部控制提供强有力的保障,确保取得良好的成效。本文的主要特点和贡献在于借助风险管理理论与内部控制理论相互融合所产生的协同效应,从医疗供给方的角度去分析医院医保基金的妥善管理和合理使用。并将医保基金在医院存在的风险作为研究的突破口,实现了有效监控医保基金的一种大胆尝试和创新,对引导我国公立医院顺利实施医保基金的内部控制提供一些借鉴意义。限于自身水平和条件,本文关于内部控制评价与风险管理融合机制的探讨还不够深入;并且在确定医院医保基金内部控制评价指标时,相关评价指标的选择,以及评价指标参考标准的认定也存在争议。今后希望有机会对医院医保基金的内部控制评价指标进行深入研究,构建更为完整和准确的医院医保基金内部控制评价体系,并得到多家医院的实践检验。
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