第一部分胆囊癌根治术后生存获益的术前预测方法目的现有胆囊癌常用的预后分期系统(AJCC, JSBS)存在一个共同缺点,即完全依赖术后病理。因此,这些评估预后的方法在术前决策中都无法使用。在2014.1版NCCN指南中的术前诊疗常规中,CA19-9和CEA是被推荐考虑的肿瘤指标。本部分能否利用这两个指标建立一个胆囊癌术前预测方法,预测根治术后病人的生存获益。方法规范的手术是准确的病理分期的基础,因此,仅符合NCCN根治术标准的病人被纳入这部分研究。共计73名病人纳入研究。结果通过多因素生存分析,CA19-9升高(P<0.05)和CEA升高(P<0.001)被确定为两个独立的术后生存因素。作为联合使用策略,患者按照预后分为如下三组：Ⅰ组, CEA升高,不论CA19-9正常或升高；Ⅱ组,CA19-9升高,但CEA正常；Ⅲ组,CA19-9和CEA均正常。Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ组的5年生存率分别为0.0%,14.0%和42.8%(P<0.05),以上三组分类提示在能成功实施根治术的前提下,病人的术前对生存获益的预测分别为“差”,“中”,“好”。结论作为术前预测的新策略,联合使用CA19-9和CEA可以简单高效地给外科医生一个预后的初步估计。对于肿瘤指标升高,特别是CEA升高的病人,行扩大根治术需谨慎。而对于两个指标都正常的病人应当力争R0切除,即使术后有并发症增加的风险。第二部分胆囊癌淋巴转移术前影像诊断缺陷及新预测方法的构建目的本部分(1)验证现有影像学对淋巴结转移的评估是否符合临床要求；(2)分析淋巴结转移相关危险因素,构建新方法提高淋巴结转移的术前发现率。方法纳入研究要求除了第一部分中关于根治手术的要求外,根据AJCC系统对淋巴结评估的一般要求,需要对于Tlb及以上的病人淋巴结清扫数为3个或以上。最终,63名病人纳入研究。结果术前仅有31.3%的淋巴结转移病人(10/32)通过CT得到诊断,提示单独影像学的临床价值较差。通过多因素分析,淋巴结转移的两个危险因素分别是年龄低于60岁(OR=6.24,P<0.01)以及CA19-9升高(OR=5.70,P<0.05)。对有淋巴结转移但影像学未发现的病人进行分析,81.8%(18/22)的病人有至少一个以上的危险因素,其中31.3%(10/32)年龄低于60岁,37.5%(12/32)的病人有CA19-9升高。此外,在淋巴结转移的病人中,年龄低于60岁是有3个或以上淋巴结转移的危险因素(OR=3.41,P<0.05)。结论现有影像学对淋巴结转移术前发现率较低。结合CA19-9升高和年龄的新策略可以弥补这一缺陷。此外,年龄低于60岁是多个阳性淋巴结的危险因素,这类病人需保证高质量的淋巴结清扫。第三部分胆囊癌弥散性转移的危险因素及探查方式选择系统目的胆囊癌弥散性转移(腹膜和肝脏)相当部分在术中发现,导致不必要的开腹手术(“开关”手术)。为避免以上情况,可行腔镜探查。但现国内外尚无一个针对腔镜探查和直接开腹手术选择的选择系统。在本研究中,我们的目的(1)寻找提示弥散性转移的危险因素(2)基于危险因素,构建术前探查方式选择系统。方法纳入病人需在术前基于CT认为是可切除的,共有118例病人符合要求。结果在开腹及腔镜探查中,患者22.0%(26/118)发现有弥散性转移,其中17.8%(21/118)为腹膜转移,4.2%(5/118)为肝脏表面转移。多因素提示有两个危险因素,分别是CT上的邻近器官浸润(OR=4.281,P<0.05)和CA-125升高(OR=3.472,P<0.05)。患者根据风险因素的分布分为三组。第一组：无危险因素；第二组,有一个危险因素；第三组,有两个危险因素。弥散性转移的发生率分别为第一组4.1%(2/49),第二组24.4%(10/41)和第三组50.0%(14/28)。各组间发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论患者CT上邻近器官浸润和CA-125升高是弥散性转移的危险因素。当两者均无时,患者可直接开腹手术。当有危险因素存在,特别是两者并存时,需要行腔镜探查或行进一步检查。第四部分肿瘤指标在胆囊良恶性病变判断中的作用：误导还是帮助?目的在以下两种情况中胆囊癌在影像学上容易发生误诊：(1)早期胆囊癌误诊为良性疾病,也就是意外胆囊癌(2)黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌,但本身是良性疾病。本研究意图阐明肿瘤指标是否能在以上复杂外科决策中避免误诊。方法查阅病例资料,纳入要求：(1)术前考虑良性疾病的胆囊癌病人,且在术前半年内进行过肿瘤指标检查,共有11名病人纳入研究(2)术前诊断胆囊癌,术后病理证实为黄色肉芽肿性胆囊炎病人,术前进行过肿瘤指标的检查,共有37名病人纳入研究。结果(1)在11名意外胆囊癌的病人中,仅有1名病人(9.1%)有CA19-9升高,CEA水平均正常。意外胆囊癌CA19-9的中位数水平与胆囊良性疾病相似(19.9vs.16.9), CEA也是同样(1.3vs.1.6)(P>0.05)。(2)54.1%(20/37)的黄色肉芽肿性胆囊炎病人至少有一个肿瘤指标指标升高,胆总管结石与CA19-9的升高有关。然而,即使在无胆总管结石的情况下,仍然有42.9%(9/21)的患者有至少一个肿瘤标志物升高。其中,26.1%(6/21)的患者有CA19-9升高,最大的536.29IU/L。结论在意外胆囊癌和黄色肉芽肿性胆囊炎两种情况下,肿瘤指标并非按照传统观点能够提供线索和帮助,相反,会进一步误导外科医生的判断。第五部分“五步法”胆囊癌术前决策框架的初步构建目的完成“五步法”胆囊癌术前决策框架的初步构建方法基于以上的统计分析,以及结合国内外相关文献,建立一个“五步法”的胆囊癌术前决策框架。结果“五步法,,文字表述如下：第一步,当基于常规影像学胆囊疾病良恶性病变判断不明时,肿瘤指标的升高或正常不应当成为判断的主要依据；,第二步,对于CT提示可切除的胆囊癌病人,判断是否存在CT上邻近器官浸润和CA-125升高。如果均不存在,可直接开腹；如果两者都存在,则必须腔镜探查或者其他进一步的影像学检查；第三步,在排除弥散性转移的情况下,推荐行腹主动脉旁等二站淋巴结活检,如阳性放弃根治术。方式首先考虑开腹或较小切口,腔镜下活检淋巴结不推荐；第四步,在是否行扩大根治术保证R0切除方面,对于肿瘤指标升高,特别是CEA升高的病人,行扩大根治术需谨慎。而对于两个指标都正常的病人应当力争根治术;第五步,对于CA19-9升高和年龄小于60岁的病人需要高度怀疑淋巴结转移,无论影像学是否提示。对于年龄小于60岁的病人需考虑多个阳性淋巴结的危险因素,因此必须保证高质量的淋巴结清扫。结论以上完成“五步法”胆囊癌术前决策框架的初步构建,希望能在更大样本病人中进一步验证。