背景糖尿病的高发病率伴随着人们生活水平的不断提高、人口老龄化及生活方式的改变而呈现出较快的增长趋势,它已成为目前人类第五大死亡原因,也是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非传染性疾病之一,仅次于肿瘤和心血管疾病之后。根据2013年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)的统计数据,结果显示全球超过500万人死于与糖尿病相关的疾病,占所有死亡人数的8.39%。2008年中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society, CDS)的慢性并发症调查组报告中指出,在我国三甲医院的住院患者中2型糖尿病(Type2diabetes mellitus, T2DM)并发症的患病率分别为：高血压病34.2%,心血管疾病17.1%,脑血管疾病12.6%,下肢血管病5.2%,此外还伴有眼部并发症、肾脏并发症以及神经病变等,总患病率超过70%。一项关于T2DM患者死亡原因的研究报告结果也显示：心血管疾病导致的死亡占全因死亡的40.4%,糖尿病人群发生心血管疾病的风险增加2-4倍。糖尿病状态下,致使大血管病变更严重、更广泛、预后更差以及发病年龄更趋向年轻化。糖尿病患者中超过65%的人群死于冠心病,糖尿病患者脑卒中的死亡率是非糖尿病患者的3倍以上,在65岁以上的糖尿病患者中,伴有脑卒中病史的患者超过13%,明显高于非糖尿病人群。因此,心血管疾病是引起T2DM患者死亡最重要的原因之一,这是国内外糖尿病指南均明确提出的共识之一。糖尿病大血管病变是T2DM患者常见的并发症之一,同时也是其致残、致死的重要原因之一。它的发病可能与高血糖、高血脂、高血压等潜在的病理生理性改变相关,如氧化应激、山梨醇旁路代谢的异常激活、糖基化终末产物的增加以及大量的炎症因子产生,主要表现为全身血管内膜的增厚,并最终引起血管斑块的形成、脱落,病变可累及全身大血管,并最终引起心脑血管事件及外周血管栓塞等一系列问题。同时对于血管斑块的Meta分析结果也显示,血管斑块增厚已成为心脑血管事件的一个强有力指标,尤其是对于中风及心肌梗塞的发生。已有大量的研究资料表明血脂代谢异常与糖尿病并发症的发生发展密切相关,并且提出了“糖尿病是冠心病的等危症”这一概念,即单纯糖尿病患者10年内发生主要冠心病事件的绝对风险与已有冠心病者等同,其发生急性心肌梗死或冠状动脉死亡的危险性与陈旧性心肌梗死患者相当。英国前瞻性糖尿病研究(The United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)发现,血脂代谢紊乱,尤其是低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C)水平的升高,是T2DM患者发生冠心病的首要危险因素。早在1979年国外已有学者提出了“餐后阶段是致动脉粥样硬化的关键时期”。糖尿病患者的血脂代谢紊乱,不仅表现在空腹状态,也存在餐后血脂的代谢异常。Teno S、 Braschi S等学者研究发现,对于糖尿病患者即使空腹状态下血脂代谢正常,餐后甘油三酯(Triglyceride, TG)水平升高仍是早期动脉粥样硬化的独立危险因素。因此,就糖尿病患者而言,即使空腹血脂水平正常,也需密切监测其餐后血脂代谢状况,必要时可行饮食控制甚至药物干预,从而减少糖尿病患者心血管事件的发病率。糖尿病患者除了血糖水平升高外,还普遍存在血脂代谢紊乱,而“糖毒性”及“脂毒性”则进一步加重人体自身胰岛细胞的损伤,抑制胰岛功能,减少胰岛素的分泌。目前已有诸多研究证实,对于伴有血脂异常的T2DM患者,通过单纯控制血糖水平,其血脂谱亦有一定改善,一般认为单纯降糖治疗后,TG下降明显,LDL-C下降约10%,总胆固醇(Total Cholesterol, TC)及高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol, HDL-C)改善不明显,同时血糖的控制对血脂的脂蛋白粒子结构也存在一定的改善作用。因此,对于不同的糖尿病患者,需要根据其个体差异的不同,制定出适宜的降糖治疗方案,不断对治疗方案进行优化,从而有效控制糖尿病患者的血糖、血脂水平。本研究从2型糖尿病患者血管斑块的发生率及危险因素分析、2型糖尿病患者降糖方案及其对血糖血脂的影响、空腹血脂水平正常的2型糖尿病患者餐后血脂代谢变化三部分进行分析。从而了解糖尿病患者大血管病变的发病情况,以及血糖、血脂在其发生发展过程中所起的作用,目前糖尿病患者血糖、血脂的控制情况及它们之间的相互关系,目前空腹血脂正常的患者餐后血脂的代谢情况。第一章2型糖尿病患者血管斑块的发生率及危险因素分析[目的]探讨2型糖尿病患者血管斑块的发生率及对其危险因素进行分析。[方法]采用高分辨彩色多普勒超声筛查我院176例确诊T2DM患者颈部动脉及双下肢动脉的内膜中层厚度。按超声检查结果分为两组：斑块组128例、非斑块组48例。分析两组患者性别、年龄、吸烟、病程、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、尿微量白蛋白(U-MA)等方面的差异,对受试者的血管斑块厚度进行两样本相关分析,并运用COX回归方法分析不同危险因素与血管斑块之间的关系。[结果]1.176例T2DM患者中,72.7%存在血管斑块病变；2.斑块组与非斑块组相比较,年龄、BMI、病程、SBP、FBG、PBG、TG、 LDL-C、HbA1c、U-MA等均存在统计学差异；3.年龄、BMI、SBP、病程、FBG、PBG、TG、LDL-C、HbA1c、U-MA均与血管斑块厚度存在线性相关关系；4.COX回归分析显示,吸烟、SBP、FBG、LDL-C为T2DM患者血管斑块形成的独立危险因素。[结论]1.大部分T2DM患者存在血管斑块;2.糖尿病患者的血管斑块与多种危险因素相关,在临床治疗过程中需要对存在的危险因素进行严格控制,以达到延缓大血管病变进展的目的。第二章2型糖尿病患者降糖方案的应用及其对血糖血脂的影响[目的]观察T2DM患者降糖方案的应用及其对血糖、血脂的不同影响。[方法]随机调查426例T2DM患者,收集患者的性别、年龄、身高、体重、病程、治疗药物等基本资料,检测血糖、血压、血脂等指标。[结果]1.426例T2DM患者中,使用不同降糖方案的患者比例分别为：单口服药组占28.2%,二联口服药组占15.0%,三联及以上口服药组占2.8%,口服药联合胰岛素组占20.2%,单用胰岛素组占33.8%;2.口服降糖药物中使用频率最高为二甲双胍58.2%,其次为磺酰脲类26.5%；二联口服药组空腹血糖控制最佳,且明显低于单口服药组及口服药联合胰岛素组(P<0.05),三联及以上口服药组餐后2小时血糖控制最佳,其次为二联口服药组；3.各治疗方案中糖化血红蛋白(HbAlc)的达标率存在显著性差异(P<0.001),以二联及以上口服药组的达标率最高,单个口服药组及胰岛素组的达标率最低；4.胰岛素组的TG, TC及LDL-C均明显高于单口服药组(P<0.05),使用口服药的各个组别中血脂水平之间无显著性差异；5.胰岛素组的FBG、PBG均与TG、TC存在一定的线性相关关系。[结论]1.T2DM患者主要以单个口服药或胰岛素降糖,血糖达标率较低；2.口服降糖药对降低血脂水平存在一定的作用；3.糖尿病患者的血糖与血脂相互作用、相互影响。第三章空腹血脂水平正常的2型糖尿病患者脂肪餐后血脂代谢变化[目的]探讨空腹血脂水平正常的T2DM患者脂肪餐后血脂代谢变化情况。[方法]通过脂肪餐负荷试验对40例T2DM患者(其中分为空腹血脂异常糖尿病组16例,空腹血脂正常糖尿病组24例)和18例正常对照组进行脂肪餐后的血脂代谢研究,分别于空腹、餐后2小时、餐后4小时用酶法测定TG和TC,一步法测定HDL-C和LDL-C, ELISA法测定载脂蛋白A1(Apolipoprotein Al, apoAl)和载脂蛋白B (Apolipoprotein B, apoB),葡萄糖氧化酶法测定血糖,黄嘌呤氧化酶法测定总超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase, SOD),硫代巴比妥酸法测定丙二醛(malondialdehyde, MDA)。[结果]1.三组TG水平均于脂肪餐后持续升高,且空腹血脂异常糖尿病组升高幅度最大,明显高于空腹血脂水平正常的糖尿病组(P<0.05),三组均于餐后4小时达到最高值；2. TC、LDL-C、apoB等在脂肪餐后无明显变化,与另外两组相比较,空腹血脂异常的糖尿病患者维持在较高水平(P<0.05)；3.三个组的HDL-C及apoA1在餐后2小时都出现轻微的低谷,但无组间差异性(P>0.05)；4.糖尿病患者的SOD显著低于正常对照组,MDA则显著高于正常对照组(P<0.05)。[结论]1.空腹血脂正常的T2DM患者脂肪餐后血脂代谢同样存在异常,在临床中有必要对T2DM患者测定餐后血脂水平；2.餐后血脂水平偏高的糖尿病患者,即使空腹血脂代谢正常,也需要及时进行饮食甚至降脂药物的干预,对不同的糖尿病人群进行个体化降脂治疗；3.糖尿病患者抗氧化能力减弱。由以上不同的试验,得出结论如下：1.大部分T2DM患者伴有血管斑块,血管斑块的形成与吸烟、血压、血糖、血脂等密切相关。因此,在积极控制血糖水平的同时还需要对存在的危险因素进行积极的干预；2.不同的治疗方案中,以二联口服药组的FBG控制最佳,同时HbAlc达标率也最高；3.口服降糖药物对降低糖尿病患者的血脂水平有一定的作用；4.我国T2DM患者血糖水平达标率低；5.糖尿病患者的血糖与血脂相互作用、相互影响；6.血脂代谢紊乱是T2DM患者的一个显著特点,即使空腹血脂水平正常也可能存在餐后血脂代谢紊乱,在临床工作中有必要对T2DM患者测定餐后血脂水平；7.餐后血脂水平偏高的糖尿病患者,即使空腹血脂代谢正常,也需要及时进行饮食甚至降脂药物的干预,对不同的糖尿病人群进行个体化降脂治疗。