尿石症(Urolithiasis)是泌尿系统的常见病,且总的发病数仍在不断增加。由于结石的成分不同,其治疗方法的选择及治疗的效果也有很大不同：(1)尿酸结石、胱氨酸结石的首选治疗方法为药物溶石,若能在临床治疗前明确结石的成分,将对提高治疗效果、减少不必要的创伤；(2)感染性的磷酸镁钱结石则容易被冲击波击碎,但碎石后释放的细菌容易引起严重的全身感染,术前明确诊断有助于降低并发症的发生；(3)结石成分分析对于预防结石的复发也具有重要意义。影像学检查是诊断泌尿系疾病的主要方法,DECT技术除了能准确检测结石外,除区别尿酸结石和非尿酸结石外,并可对其成分进一步分析。本文通过DECT对尿结石化学成分分析的实验和临床应用研究,以期评估DECT对尿石症的化学成分分析和临床鉴别诊断上的可靠性。第一部分DECT尿结石体外成分分析的实验研究研究目的评价DECT技术结石化学成分分析的可靠性及其准确性。材料与方法1.结石标本的采集：收集南方医院泌尿外科手术后结石89枚,所有结石均为经临床确诊为泌尿系结石的患者行微创经皮肾镜取石(mini-Percutaneousnephro--lithotomy)术后获得；2.结石标本的包埋与处理：将收集到的结石标本编号,记录颜色、质地,然后将结石标本用蒸馏水洗净,放入烤箱内烘干；清晨在市场购买新鲜猪肾,将猪肾纵面剖开,把标本放入猪肾内,将埋有结石的猪肾置于水中,尽可能排出其中的空气；用保鲜袋捞起后,排出保鲜袋内的水。适当包裹后,供CT扫描使用。3.CT扫描：使用保鲜袋将带有结石标本的猪肾包裹好,在放在扫描台上,将扫描中心线调整至样本的中心点；常规双肾120KV扫描完成后,进行140/80KV双能量扫描。3.1设备西门子双源CT扫描机(dual-sourcecomputertomography, DSCT),型号为SOMATOM Definition-mmwpsp02,后处理工作站软件版本为Syngo multimodality AG2008。3.2扫描条件采用0.6mm层厚无间距扫描；所得的数据经拆薄重建后传至随机工作站进行重建及双能量分析；扫描参数如下表。3.3图像后处理两位放射科医生通过在随机默认的标准肾脏软组织窗宽、窗位分析结石影像；分别在结石最大横截面积测CT平均值,同一枚结石每位医生测量4次,取所测平均值；进入工作站的双能量分析(Dual Energy)界面选项,导入双能量140/80KV扫描数据,进行双能量结石分析；4.结石化学成分分析：通过化学的方法对结石标本进行定性分析；将结石分为草酸钙结石、磷酸盐结石、胱氨酸结石、尿酸结石及混合结石(结石均为混合物,且90%以上的结石含有钙盐成分,某成分含量超过50%的结石被定义为某种性质的结石)。4.1实验器材与试剂泌尿结石成份分析试剂盒及(购自中科院广州化学研究所广州百康生物科技有限公司),另配结石专用陶瓷研磨器(研钵+研磨棒)及试管、金属匙若干。其中试剂盒中化学试剂包括：尿酸试剂Ⅰ、尿酸试剂Ⅱ、铵试剂、磷酸试剂、盐酸试剂(2支)、草酸试剂(2支)、钙镁试剂、镁试剂、胱氨酸试剂Ⅰ,胱氨酸试剂Ⅱ,胱氨酸试剂Ⅲ。4.2分析方法通过化学的方法对结石标本进行定性分析,可以知道结石含有钙、镁、铵、磷酸盐、尿酸或尿酸盐、草酸盐、胱氨酸等,该种方法虽比较粗糙,但又比较简单易行,基本可以满足临床和科研需要,是目前国内医疗、科研机构通用的结石化学成份鉴定方法。具体操作步骤如下：1)标本准备：取少量结石(大米粒大小即可),用蒸馏水冲洗干净,放在相应编号的研钵中,自然晾干(一般放置1-2小时)。干燥后,用研磨棒把研钵内结石研成粉末备用；每份结石标本只能用一套研磨器(研钵+研磨棒)2)分析步骤：用金属小匙取上述结石粉末各1匙,分别置于白板中的3个孔中,及3支试管内,然后依次进行下列步骤。①尿酸：在有孔白板的第1孔,分别滴入尿酸试剂Ⅰ和尿酸试剂Ⅱ各2滴,呈蓝色为阳性。②钱盐：在有孔白板的第2孔,滴加钱试剂3滴,如显黄色或者红棕色沉淀为阳性；由于试剂中会含有少量铵离子,会出现假阳性反应,所以实验时应进行空白对照；即在一个空白孔内同样滴加3滴铵试剂,与待测孔进行颜色对照。③胱氨酸：在有孔白板的第3孔,分别滴入胱氨酸试剂I2滴、胱氨酸试剂Ⅱ1滴、胱氨酸试剂Ⅲ2滴；5分钟后观察,蓝色为阳性。注意：试剂加完后,不宜放置过久,否则会出现假阳性,故一定要在5分钟后观察结果。④磷酸盐：取第1支试管,滴加磷酸试剂3-4滴,摇匀后静置3分钟,观察结果,溶液呈黄色,或管壁有黄色沉淀为阳性。注意：如果温度低,或显色不明显,可在酒精灯上稍微加热,如加热时有气泡产生,应放置片刻,待气泡消失后再观察结果。⑤碳酸盐：取第2支试管,将结石粉末放置于小试管内,沿试管壁加入盐酸试剂(3 mol/L盐酸约0.5ml)2滴,振动后放置仔细观察有无气泡产生,有气泡为阳性。⑥草酸盐：在步骤5)试管中,继续滴加草酸试剂5滴,摇匀。如果出现白色混浊,则为阳性。加试剂Ⅰ约2 ml,加试剂Ⅱ、Ⅲ各2滴渐生蓝色为阳性。⑦钙盐：取第3支试管,将结石粉末放置于小试管内,滴入盐酸试剂Ⅰ1滴和钙镁试剂3滴,如有白色混浊,则为阳性。⑧镁盐：将步骤7)试管中,继续滴加镁试剂2滴,摇匀,如出现蓝色沉淀,则为阳性。4.3结果判断5.统计学分析：1.所有数据分析采用SPSS 13.0统计软件完成。2.不同结石的CT值差异进行重复测量数据的方差分析,如有差异,再进一步采用多重比较反复LSD法进行两两比较3.将分析结果与化学分析法进行两相关样本的非参数检验；计算每种结石利用CT双能量技术进行鉴别诊断的敏感性和特异性。结果1.结石种类分布及构成比经化学分析,89枚结石中,其中草酸钙结石53枚(59.55%)、磷酸盐结石17枚(19.10%)、胱氨酸结石7枚(7.86%),尿酸结石4枚(4.49%)；另8枚结石不能通过化学分析法鉴别其种类；2.结石CT扫描结果平扫及DECT扫描,包括尿酸结石在内的所有尿路结石均被检出；全都清晰显像,其中1例尿酸结石(X线阴性结石)由于体积较小,显示稍差,通过调节窗宽、窗位亦可以获得较好显示；草酸钙结石>磷酸盐结石>胱氨酸结石>尿酸结石,其中草酸钙结石与磷酸盐结石有较多重叠,CT值差异无统计学差异性；除尿酸结石外,非尿酸结石CT值均随着管电压的增高而减低。3.双能量结石分析所有结石均被在双能量分析软件中被标记,其检出率为100%；其中尿酸结石分析值为负数,被标记为红色；非尿酸结石分析值为正数,被标记为蓝色,与结石化学分析结果完全吻合,尿酸结石的诊断敏感性和特异性均为100%；三种非尿酸结石双能量分析值比较均具有显著统计学差异性。双能量分析结合的CT值对3种非尿酸结石化学成分双能量与化学分析法用两相关样本的非参数检验；其中尿酸结石因在双能量结石分析中被标记为红色,且CT值明显低于其他类型结石,此处仅分析3种非尿酸结石；经化学分析法,鉴定为草酸钙结石有47例,磷酸盐结石有23例；胱氨酸结石有7例；但经双能量分析,认为草酸钙结石有50例,磷酸盐结石有19例,胱氨酸结石有8例。两种方法经比较无显著统计学差异(P=0.703>0.05)；且具有高度关联性。DECT分析法鉴别草酸钙结石的敏感性(sensitivity)为89.36%；特异性(specificity)为83.33%；诊断磷酸盐结石的敏感性为60.87%,特异性为90.74%；诊断胱氨酸结石的敏感性为71.43%,特异性为95.71%。结论：1.DECT尿结石分析技术能够进行尿结石的化学成分分析；其中尿酸结石被标记为红色,非尿酸结石标记为蓝色,鉴别尿酸与非尿酸结石的准确率为100%；140/80Kv双能量扫描时,使用CT差值和DEI作为指标,无论是尿酸结石、胱氨酸结石、草酸钙结石、磷酸盐结石,其差异均有显著统计学意义,可以作为鉴别结石化学成分的有效指标,并能够进一步鉴别非尿酸结石。2.DECT分析法鉴别草酸钙结石的敏感性(sensitivity)为89.36%；特异性(specificity)为83.33%；诊断磷酸盐结石的敏感性为60.87%,特异性为90.74%；诊断胱氨酸结石的敏感性为71.43%,特异性为95.71%；是一种无创的结石成分分析方法。第二部分DECT在泌尿结石疾病鉴别中的临床应用研究目的：探讨双肾DECT扫描在诊断结石病方面的诊断价值,从图像质量、信噪比、病变检出及鉴别上的差异,评价其在临床应用的可靠性。材料与方法：1.1临床资料：收集我院临床拟诊为的泌尿系结石症患者53例,其中男37例,女16例,年龄18-54岁,平均(34±12)岁；进行增强扫描的患者要求无碘对比剂过敏史、无严重心、肺、肾功能不全、非孕产妇,且所有患者均签署知情同意书；1.2检查方法：采用Siemens Somatom Definition DSCT进行检查,常规120kv平扫后,进行非增强双能量扫描,参数为：A球管电压140kV,有效电流96mA s,B球管电压80 kV,有效电流404 mAs；平扫结束后采用双筒高压注射器经右侧肘前静脉以3-4.5ml/s流率注射浓度为300 mg/ml的优维显80ml,注射完毕后再以相同流率注射40ml生理盐水,延时25s行动脉期扫描,120s行双能量延迟扫描；所有扫描经自动拆薄重建为层厚0.75 mm的图像传至后处理工作站；1.3工作站后处理：①取DE composition=0.3,按照140 kV数据70%,与80 kV数据30%的比率,通过特殊计算后融合成120 kV的图像；②将双能延迟扫描数据调入Dual- Energy软件内,启用应用程序内的Liver VNC处理,通过调整CT与碘造影剂的融合比率,将CT的融合比率调节到100%,碘对比剂的融合比率调整到0%,得到VNC数据,再进行MPR等重建；③将非增强双能量扫描数据拆薄重建数据(80kV与140 kV)分别调入工作站Dual Energy软件内,启动应用程序内的Kidneystone处理,进行尿结石双能量分析,其中尿酸结石被标记为红色,非尿酸结石被标记为蓝色；将分析结果与平扫检出结石进行比较,对结石分析的结果进行敏感性和可靠性评估；④由两位影像科医师独立测量常规平扫、双能量扫描、双能量融合120kv图像以及VNC图像兴趣区(ROI)的CT值,尽可能保证ROI大小和位置相同；选择测量的区域为肾皮质区,距离肾脏边缘及肾门保持一定距离,尽量避开明确的病变区每个图像测量4次,取平均值；计算信噪比及进行图像质量评价。2.术后结石化学分析：其中13例患者取到手术后结石样本,进行化学成分分析法进行结石化学成份检测；3.统计学处理1.应用SPSS13.0软件对普通平扫与融合120kv图像、VNC图像ROI所测的平均CT值进行重复测量数据的方差分析,如有差异,再进一步采用多重比较反复LSD法进行两两比较。2.VNC图像质量评价进行等级资料两样本的Wilcoxon秩和检验。结果：1.普通120kv平扫感兴趣区CT值均数为31.03±6.43HU,融合120kv图像CT值为30.09±5.82,VNC融合图像CT值为28.85±2.35HU；其中普通120kv平扫与融合120kv图像CT值比较P=0.057>0.05,即普通120kv平扫与融合120kv图像CT值无显著统计学差异；普通120kv平扫CT值与VNC图像的差异有统计学意义(P=0.000<0.005),且VNC图像CT值低于普通平扫,即VNC(虚拟平扫)图像不能真实反应肾脏CT值；2.三组图像比较信噪比无显著差异性；VNC图像质量明显低于普通平扫,但是评分均在3分以上,基本可以满足临床影像诊断需要；其中有一病例临床高度怀疑为双肾结石,经虚拟平扫重建和结石分析,排除了结石可能。3.双能量结石分析中,53例患者中普通平扫检出结石128枚,DECT亦检出128枚,在检出数量上与普通平扫无差异；其中13例患者经双能量CT检查的患者经随访,取到手术后结石样本；所有结石经化学定性分析法检验均为非尿酸结石,其中草酸钙结石7枚,磷酸盐结石5枚,胱氨酸结石1枚；CT双能量分析将2枚磷酸盐结石误诊为草酸钙结石,其余结果与化学分析完全吻合。结论：1.双能量结石分析在能够进行尿结石化学成分分析,但其准确性还待进一步提高；2.双能量融合图像和VNC图像质量要明显低于普通平扫图像；且VNC图像中肾脏的CT值低于普通平扫,VNC技术还无法完全替代普通平扫；3.双能量分析VNC和尿结石分析技术综合应用,有对鉴别碘造影剂残留、出血、结石有一定的帮助,对结石的诊断有非常有益的潜在应用价值。总结1. DECT结石分析能进行尿结石化学成分分析,不仅能够区分尿酸结石和非尿酸结石,其准确率为100%；并能够进一步区分非尿酸结石；2. VNC所得虚拟平扫图像不能反映真实的双肾在普通平扫时的CT值,且图像质量明显减低,故不能完全替代普通平扫；3.双能量分析VNC和尿结石分析技术综合应用,有对鉴别碘造影剂残留、出血、结石有一定的帮助,对结石的诊断有非常有益的临床应用价值。