目的:通过对南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构不规范行为及社保经办机构对定点医疗机构的监督管理方式进行梳理和分析,了解南宁市定点医疗机构监管的现状,剖析监管中存在的问题和难点,为进一步加强定点医疗机构监管提出对策建议。方法:采用调查法对南宁市社会保险事业局进行调查,制定调查表收集定点医疗机构监管相关定量数据,对定量数据进行统计分析;采用定性访谈法对南宁市医保经办机构相关科室负责人、定点医疗机构医保管理人员、医务人员以及参保患者进行访谈,了解定点医疗机构监管现状以及相关问题建议等;采用个案研究法对南宁市定点医疗机构监督政策措施等进行深入全面的分析及探讨,为本文提供实证支持。结果:1. 2012-2014年,职工医保统筹基金收入年均增长率为19. 39%,统筹基金支出年均增长率为16.95%,基金收入增长率略大于支出增长率,但二者绝对数值相对接近。2012-2014年,居民医保基金收入年均增长率为8. 61%,基金支出年均增长率为40. 36%,基金支出增长率远大于收入增长率。职工和居民住院总费用年均增长率分别为14. 44%和22. 03%。2.不同参保人群、不同等级定点医疗机构、不同性质定点医疗机构在病历违规率上一般无差异,都在50%左右波动(P>0. 05);在定点医疗机构违规金额上,不合理用药类及不合理收费类违规金额最多,分别占39%、38%。在定点医疗机构中,有63. 64%比例的医疗机构存在不合理收费、不合理用药行为,有31. 82%的比例存在不合理治疗行为;63. 64%的医疗机构存在1-2种不规范行为,22. 73%的医疗机构存在3-4种违规行为。3. 2013-2015年,南宁市社保经办机构与定点医疗机构医疗服务协议签订率都达到100%。2013-2015年,稽查定点医疗机构分别为307家次、236家次、285家次,稽查违规金额分别为287. 05万元、1287. 59万元、954. 31万元,违规金额率分别为3%、12%、5.2%。南宁市现有13274名医保医师,其中三级医院9095名,二级医院2004名,二级及以上占医保医师总量的83. 61%。2014年南宁市职工医保定点医疗机构总控指标中,三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构分别占73. 57%、21.91%、4.52%,实际超标比例分别为7. 38%、-5.90%, 4.05%; 2014年南宁市居民医保定点医疗机构总控指标中,三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构分别占53.32%,40.04%,6. 64%,实际超标比例分别为 8. 89%,-0. 38%, 11. 00%。截至到 2014年,确定为AAA级定点医疗机构有三所,都是广西大型三甲综合性医院和三甲专科医院。4.目前社保部门已取消对定点医疗机构的行政审批。南宁市社保局专门设定定点科开展对定点医疗机构的监督管理工作,通过签订服务协议、进行稽核检查、执行医保医师、实施总额付费、开展分级管理等对其进行监管。结论:目前城镇医保基金支出、医疗费用急速上涨,定点医疗机构不规范行为突出,急需加强监管力度。现阶段存在监管制度不健全、监管专业人员不足、欠缺激励机制等问题。社保经办机构应通过构建部门联动监管机制、完善监管制度、加大经办机构人才队伍建设、探索建立第三方监管机制、激励机制等多种方式手段建立健全定点医疗机构监督管理机制。