[研究背景]食管癌(esophageal carcinoma)发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一,在我国食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,发病率男多于女,发病年龄多在40岁以上,发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万,占各部位癌死亡的第二位,仅次于胃癌,我国食管癌的发病率、死亡率居世界首位[1-3]。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国食管癌发病人数占全世界发病总数的近60%,每年均增病死人数15万人以上。食管癌的常用治疗方法可分为：外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗(两种及两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗)。国内外研究结果显示以综合治疗效果较好。外科手术是治疗食管癌的首选方法。1)手术适应症：全身情况良好,有较好的心、肺功能储备,肿瘤无明显远处转移征象者,可考虑手术治疗。一般以颈段食管癌长度<3cm、胸上段食管癌长度<4cm、胸下段食管癌长度<5cm切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官,如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采用术前放、化疗,待瘤体缩小后再作手术。2)手术禁忌症：①全身情况差,已呈恶病质,或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大,或已有明显外侵及穿孔征象,例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有肿瘤远处转移者。3)手术径路：左胸一切口,左胸、左颈二切口,右胸、腹部二切口或颈、胸、腹三切口。4)手术方法：根治性切除手术应注意肿瘤的长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距肿瘤上、下边缘各5-8cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结(中上段食管癌应特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围；下段食管癌应注意腹内贲门周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处的淋巴结清扫)。5)吻合方法：食管下段癌,与代食管器官吻合多在主动脉弓上；而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃,有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。对可切除的食管癌而言,食管癌切除、区域淋巴结清扫并用胃重建消化道仍然是最佳的治疗方法。但开放食管癌切除术尤其是传统的颈、胸、腹三切口食管癌切除手术创伤大,术后并发症高。虽然,近年来由于手术技巧和手术器械的发展,食管癌术后的各种并发症发生率有所下降,但围手术期死亡率仍高达6%-7%。由此而造成了患者对手术的恐惧心理,使得一部分可以手术的患者放弃了手术治疗的机会。为了减轻手术带来的创伤,提高食管癌患者术后的生活质量,随着腔镜外科技术的发展,胸腔镜(thoracoscope)、腹腔镜(laparoscope)及纵隔镜(mediastinoscope)已应用于食管癌手术。1991年,Collard和Gossot首先将视频辅助下的胸腔镜外科技术(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery VATS)应用于食管癌切除手术。国内1996年由曲家骐等首先报道食管癌的胸腔镜手术切除。早期的腔镜食管癌手术方式可以分为VATS辅助小切口食管癌切除术、手辅助胸腔镜下食管癌切除术、单纯胸腔镜下食管癌切除术及纵隔镜联合开腹食管癌切除术或纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术。采用手辅助胸腔镜下食管癌切除术仍需要开腹手术,手术创伤仍较大,而且上腹正中切口对呼吸功能的影响程度和开胸相似,术后肺炎发生率仍较高,部分患者甚至有术后因咳嗽致腹部切口裂开之风险。因此,早期的腔镜手术方式治疗胸中上段食管癌尚未充分体现出微创的优势。Luketich等[14]2000年首次报道胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术77例,即全腔镜下行Ivor Lewis食管癌根治术。由于这一术式采用的是联合胸腔镜及腹腔镜技术,对胸廓及腹部的创伤小,对呼吸功能和循环功能影响小,术后恢复快,其早期效果良好。但是,这一手术方式仍存在不足之处。首先,胃经食管床上提至胸腔与食管残端吻合,胸腔胃对肺的压迫影响了术后患者的呼吸功能；其次,胸腔胃的存在也不利于术后有需要的患者进行放疗,因为对纵隔食管床放疗时会对胸腔胃造成放射性损伤。随着对腔镜下各种食管癌术式的研究深入,腔镜食管癌手术的技术优势愈来愈被大家认可。我们在此基础上,结合各种腔镜下食管癌切除术式的优点,于2009年开始探索并成功开展了胸、腹腔镜联合食管癌切除、经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术。该手术方式的胸部操作同以往的胸腔镜食管癌切除手术,腹部操作使用完全腹腔镜技术,完成胃及腹段食管的游离,同时清扫腹腔手术野淋巴结(贲门周围、胃小弯、胃左动脉旁)；胃经胸骨后隧道上提至颈部,行胃-食管颈部器械吻合。该手术方式的优点在于：第一,胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除技术；近几年研究表明,胸腔镜食管癌切除术可减轻肺功能损伤。手术切口小,特别是胸部只有四个0.5-1.Ocm的孔,未切断胸壁肌肉,不撑开肋骨,对胸部与呼吸功能有关的肌肉损伤小,对胸式呼吸无明显影响；同时,腹部切口只有4-5cm,有助于减轻术后腹部切口疼痛及对腹式呼吸的影响。术后患者咳嗽、咳痰能力明显增强。第二,将原胃经胸骨后隧道上提至颈部；胃经胸骨后隧道径路的好处：1、胃放置于胸骨后避免了胸腔胃对肺组织的压迫,从而更好地保护了肺功能；2、不用将胃制成管状胃,保持了胃的原有大小,胃的功能受到的影响小；3、胃不经过食管床利于术后有需要的患者进行放疗,减少放疗并发症。第三,胃与食管行颈部圆形吻合器吻合减小了术后吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率。多项回顾性研究均认为,用吻合器进行颈部胃与食管吻合可以明显降低吻合瘘和吻合口狭窄的发生率。因为,大部分吻合口狭窄是由于吻合口瘘所致。如果出现吻合口漏,颈部切口敞开后也易于引流和感染灶局限,避免了脓胸；手术创伤小、患者术后恢复快、住院时间短,更加充分地发挥了腔镜手术的微创优势。但是,此手术术式的安全性及治疗效果如何,对患者生活质量的影响是否比颈胸腹三切口手术要小,目前还缺少这方面的文献报道。本研究目的是评价这种手术方式的近期临床效果及对术后患者生活质量的影响。本研究包括以下两部分：第一章胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术临床近期疗效分析[研究目的]比较胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术与颈胸腹三切口食管癌切除术的近期临床疗效。[研究方法]回顾性分析南方医科大学南方医院胸外科同一手术组自2009年1月至2010年10月,胸中、上段食管癌行根治性手术的63例患者,其中行胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术33例,颈胸腹三切口食管癌切除术30例(其中有25例为手工吻合,5例为器械吻合)。[结果]两组患者一般资料差异比较除吻合方式外均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。胸腹腔镜组患者术后1例发生颈部吻合口瘘(3.0%,1/33),1例发生颈部切口感染(3.0%,1/33),1例发生吻合口狭窄(3.0%,1/33)；颈胸腹三切口组有8例发生吻合口瘘(26.7%,8/30),2例发生吻合口狭窄(6.7%,2/30),有1例发生颈部切口感染(3.3%,1/30),有6例发生肺部感染(20.0%,6/30)。所有患者均经保守治疗后好转。颈胸腹三切口手术组术后住院天数(21.10±17.31天)显著长于腔镜手术组(13.15±3.17天)(t=-2.478,P=0.019)；颈胸腹三切口手术组术后住院总费用(101054.70±114359.62元)、药费(34156.48±16158.53元)、床位费(1961.69±1114.81元),显著高于腔镜手术组(57084.18±8685.53元)(t=-2.100,P=0.044)、(20534.47±5525.41元)(t=-4.390,P=0.000)、(1210.86±302.84元)(t=-3.571,P=0.001),其余差别无统计学意义(P>0.05)。术后随访3-20个月,63例患者均无肿瘤复发及转移,无病例死亡[结论]由于颈部器械吻合技术的使用,胸腹腔镜组术后吻合口瘘发生的比率明显降低,患者住院时间短,费用相对也低。胸腹腔镜手术组患者受到手术的创伤小,术后并发症发生率低,住院时间短,费用相对低,是一种安全、有效的手术方法。第二章胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术后患者生活质量的评价[研究目的]探讨胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术与颈胸腹三切口食管癌切除术对于患者术后生活质量的影响。[研究方法]南方医科大学南方医院胸心外科同一手术组2009年1月至2010年10月胸中、上段食管癌行根治性手术治疗的63例患者,其中行胸、腹腔镜联合食管癌切除,经胸骨后胃-食管颈部器械吻合术33例,颈胸腹三切口食管癌切除术30例(其中有25例为手工吻合,5例为器械吻合)。采用欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)开发的生活质量量表(QLQ)核心量表QLQ-C30及食管癌补充量表QLQ-OES18评价患者术后生活质量。[结果]两组患者一般资料差异比较除吻合方式外均无统计学意义(P>0.05)。胸腹腔镜组患者术后1例发生颈部吻合口瘘(3.0%,1/33),1例发生颈部切口感染(3.0%,1/33),经保守治疗后治愈,1例发生吻合口狭窄(3.0%,1/33),经过二次胃镜下吻合口扩张后好转；颈胸腹三切口组有8例发生吻合口瘘(26.7%,8/30),2例发生吻合口狭窄(6.7%,2/30),有1例发生颈部切口感染(3.3%,1/30),有6例发生肺部感染(20.0%,6/30),均经保守治疗后好转。两组患者术后生活质量在吞咽困难(t=-3.527,P=0.001)、进食(t=-3.399,P=0.002)、疼痛(t=--5.464,P=0.000)、梗阻(t=-3.091,P=0.004)、呼吸困难(t=-2.285,P=0.026)、食欲丧失(t=--3.059,P=0.004)、疲倦(t=-7.637,P=0.000)、经济困难(t=-3.560,P=0.001)、躯体功能(t=3.974,P=0.000)、角色功能(t=4.225,P=0.000)、情绪功能(t=2.803,P=0.007)、认知功能(t=3.053,P=0.004)、社会功能(t=3.557,P=0.001)及总体健康状况(t=5.550,P=0.000)维度方面差别有统计学意义(P<0.05),其余维度差别无统计学意义。[结论]颈胸腹三切口手术组术后出现吞咽困难、进食、梗阻、食欲丧失、疼痛、呼吸困难、疲倦等症状要比胸腹腔镜手术组常见。由于颈部器械吻合技术的使用,胸腹腔镜组术后吻合口瘘发生的比率明显降低,患者住院时间短,费用相对也低,对患者的经济方面影响要小。胸腹腔镜手术组术后躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况优于颈胸腹三切口手术组(P<0.05)。胸腹腔镜手术组因患者受到手术的创伤小,术后并发症发生率低,住院时间短,费用相对低,因此，比颈胸腹三切口手术组术后的生活质量要高。