研究背景与目的乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤,亦是全球女性癌症相关死亡的主要原因。乳腺癌的发病危险因素包括生育及激素因素,如长月经史、口服避孕药及不生育,潜在可改变的危险因素包括肥胖(尤其是绝经后肥胖)、绝经后激素替代治疗、运动减少及酗酒。在我国,尤其是在城市地区,乳腺癌也是女性中最常见的恶性肿瘤,自上世纪90年代,其发病率每年便以全球同期发病率的两倍水平在上升,是中国女性癌症相关死亡的第六位因素。随着我国经济的不断增长,越来越多的乳腺癌相关治疗手段被引进并应用于临床,使乳腺癌患者的预后得到明显改善。并且随着对乳腺癌的研究深入,各种用于乳腺癌诊断及治疗的分子标记物被发现,使乳腺癌的治疗趋向于个体化的精准治疗。但乳腺癌新辅助化疗、新辅助内分泌治疗等的广泛应用,有可能造成上述分子标记物在治疗后出现变化,从而在手术后因为指标改变失去对患者预后的准确判断,影响治疗策略的决定；此外,多种指标的联合检测费用昂贵,在我国大部分经济欠发达地区难以实现,这将导致对高危患者的筛选出现困难,使术后的治疗及随访失去针对性。因而,我们需要确定一种简单的、具有指导意义的标记物,来筛选高危患者并且能检测接受新辅助化疗患者术后复发及转移的风险。纤维蛋白原是一种糖蛋白,分子量为340kDa,经肝脏产生。在凝血系统中,纤维蛋白原由活化的凝血酶作用而转化为纤维蛋白,是一种重要的凝血因子。越来越多的报道证实纤维蛋白原及其降解产物具有广泛的生物活性,不仅参与凝血过程,还在血管损伤修复、刺激迁移、各种细胞增殖、血管形成及创伤修复中起重要作用。此外,纤维蛋白原及其衍生物还影响血管收缩和舒张,刺激毛细血管的通透性和调节血小板活化,这些在恶性肿瘤的发生及进展中起着极其重要的作用。本研究中,首先将乳腺癌患者分为可直接手术组与新辅助化疗组,分别探讨血清中纤维蛋白原水平或化疗前后纤维蛋白原水平的变化与各组患者临床病理学指标及预后的关系,然后对乳腺癌组织中纤维蛋白原的沉积与癌旁正常乳腺组织的差别及其与临床病理学指标的关系进行探讨,并研究血清中纤维蛋白原的水平与组织中纤维蛋白原沉积的相关性以及乳腺癌和其转移淋巴结纤维蛋白原的表达情况。最后通过对以上实验结论的分析总结,初步阐明纤维蛋白原与乳腺癌的关系及其在乳腺癌治疗中的应用前景。研究方法本研究共分为三部分,第一部分回顾性分析山东大学齐鲁医院2009年1月—2011年1月共485例可手术乳腺癌患者的临床资料,经过入组条件筛选及去除资料不完整患者,最终入组223例可手术乳腺癌患者,并随访患者至2015年3月,将临床资料及随访资料进行统计学分析。探讨可手术乳腺癌患者血清中纤维蛋白原水平与患者临床病理学指标之间的关系,并对该样本进行生存分析,阐述血清中纤维蛋白原水平对可手术乳腺癌患者预后的意义。第二部分回顾性分析山东大学齐鲁医院2010年1月—2013年1月共92例行术前新辅助化疗的进展期乳腺癌患者,经过入组条件筛选及去除资料不完整患者,最终入组67例乳腺癌患者,并随访患者至2016年3月,将所得临床资料及随访资料进行统计学分析,探讨行术前新辅助化疗的乳腺癌患者血清中化疗前纤维蛋白原水平、手术前纤维蛋白原水平以及新辅助化疗前后血清纤维蛋白原水平变化与患者各临床病理学指标之间的关系,尤其与新辅助化疗疗效之间的关系；并对该样本进行生存分析,阐述血清中新辅助化疗前、新辅助化疗后手术前纤维蛋白原水平及纤维蛋白原水平的变化对新辅助化疗乳腺癌患者预后的意义。第三部分随机选取山东大学齐鲁医院2010年度85例可手术乳腺癌患者的病理切片标本,并同时随机选取其中10例乳腺癌患者癌旁正常乳腺组织病理切片标本作对照,使用兔多克隆抗纤维蛋白原抗体进行免疫组化检测,对所得结果进行计分并分级处理,比较乳腺癌组织、癌旁正常乳腺组织中纤维蛋白原表达的差异,回顾性分析患者的临床资料,探讨纤维蛋白原在乳腺癌组织中的表达水平与患者临床病理学指标之间的关系,组织中纤维蛋白原水平与血清中纤维蛋白原水平的相关性；另随机选取其中8例乳腺癌合并腋淋巴结转移患者的转移淋巴结的病理切片行免疫组化检测,初步探讨纤维蛋白原与乳腺癌淋巴转移之间的关系。可手术乳腺癌患者及新辅助化疗后的乳腺癌患者均接受乳腺癌改良根治术或乳腺癌根治术,术后辅以系统治疗。新辅助化疗方案采用表柔比星60 mg/m2搭配多西他赛75 mg/m2的化疗方案4-6周期,每21天为1周期。随访策略为三年内每3个月随访一次,三年后每年随访一次。临床资料中患者血清纤维蛋白原水平测定均为化疗前或手术前7天内清晨空腹抽取外周静脉血后,利用克劳斯法于自动血凝分析仪进行检测所得。血清纤维蛋白原水平的参考值范围为2-4g/L。利用PASS 14.0.2、CRAN网站的R程序及SAS 9.4对所得数据进行统计学分析。结果1.第一部分研究结果显示：术前可手术乳腺癌患者血清纤维蛋白原水平的升高与发病年龄、绝经与否、肿瘤大小、肿瘤TNM分期和淋巴结转移数目相关,而与组织学分级、分子分型及其他免疫组化指标无关；其中因血清纤维蛋白原水平受年龄增高的影响,可将发病年龄及绝经与否的影响舍弃。在单因素COX回归分析中,肿瘤TNM分期、肿瘤大小、腋窝淋巴结转移数目及血清纤维蛋白原水平与无病生存率及总生存率均相关,而在多因素分析中仅腋窝淋巴结转移数目及血清纤维蛋白原水平与预后相关。2.第二部分研究结果显示：行术前新辅助化疗的患者,其血清纤维蛋白原水平在新辅助化疗前后的变化与患者绝经与否、新辅助化疗的临床疗效以及术后转移有关。血清纤维蛋白原水平在新辅助化疗过程中出现降低的患者表现出更好的对新辅助化疗的疗效反应,具有更高的临床缓解率,并且术后出现远处脏器转移的几率减小。在对新辅助化疗的进展期乳腺癌患者的单因素及多因素COX回归分析中,我们发现,乳腺癌的分子分型、新辅助化疗的临床疗效及新辅助化疗过程中血清纤维蛋白原水平的变化与患者的无病生存率及总生存率均相关,HER2过表达型及三阴型乳腺癌患者、新辅助化疗反应差的患者以及纤维蛋白原水平在新辅助化疗前后稳定或出现升高的患者的预后较差,并且三者均为行新辅助化疗的进展期乳腺癌患者的独立预后因子。3.第三部分研究结果显示：纤维蛋白原在乳腺癌组织中呈现不同程度的表达,而癌旁正常乳腺组织中未见表达；癌组织中纤维蛋白原的表达与年龄、绝经与否、组织学分级、ER、PR及Ki-67有关,而与临床常见指标肿瘤长径、淋巴结转移及肿瘤TNM分期无关,年龄越大、绝经、组织学分级升高、细胞增长迅速及ER、PR表达减少均会导致纤维蛋白原表达升高。乳腺癌组织中的纤维蛋白原水平与血清中纤维蛋白原水平无相关性；乳腺癌组织及其转移的腋窝淋巴结均见纤维蛋白原表达。结论1.可手术乳腺癌患者血清中纤维蛋白原水平的升高与肿瘤大小、肿瘤TNM分期及腋窝淋巴结转移数目有关,其升高导致患者无病生存率及总生存率下降,是独立预后影响因子,这说明纤维蛋白原水平与肿瘤进展及转移密切相关。2.行新辅助化疗的乳腺癌患者,化疗前后出现血清中纤维蛋白原水平升高的患者新辅助化疗的临床缓解率、术后无病生存率及总生存率均下降,使其可以作为新辅助化疗疗效及预后判断的可行标记物。3.纤维蛋白原在乳腺癌组织中沉积并且其表达与血清中纤维蛋白原水平无相关性证实乳腺癌细胞可自行产生纤维蛋白原,并且癌细胞自行产生的纤维蛋白原与血清中纤维蛋白原在癌的发展及转移过程中作用可能不同；其表达水平与乳腺癌组织学分级相关,证实其与乳腺癌细胞周围空间结构稳定性、乳腺癌细胞周围血管形成及细胞迁移有关；癌组织及腋窝转移淋巴结中同步表达证实其参与乳腺癌的淋巴转移。意义多年来,有关凝血系统与癌症关系的探讨从基础实验到临床研究不断完善,凝血蛋白不仅在机体凝血过程中起重要作用,其在恶性肿瘤的进展过程中同样扮演重要角色。不仅参与肿瘤细胞周围空间结构的构建、新生血管的形成,而且使血管通透性增加并帮助肿瘤细胞跨膜迁移,并在其转移过程中通过形成血栓栓子来帮助其逃避免疫监视。我们的研究在基础实验方面验证了纤维蛋白原在肿瘤周围的沉积与肿瘤恶性程度的关系,并在对不同分期、不同处理的乳腺癌患者的分组回顾性生存分析中,发现血清中纤维蛋白原水平与乳腺癌淋巴转移、血行转移的相关性及对预后判断的指导意义。由于血清纤维蛋白原水平检测方便、快捷、价格低廉以及可重复性,使其成为极具临床应用价值的判断预后的血清标记物,并且因为其在肿瘤转移过程中的重要作用,使其有望成为新的抗肿瘤转移治疗的靶点。最近已有研究证实抗凝治疗及低分子肝素的应用可延长癌症患者的生存期,虽然抗凝剂应用的安全性及有效性尚需更多临床研究的支持,但此种治疗手段在提高癌症患者预后上的表现还是值得期待的。