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背景根据2020年全球恶性肿瘤统计数据,结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第三,死亡率位居第二。中国结直肠癌每年新增发病人数约40.8万,新增死亡人数约19.6万。结直肠癌患者中约60%-70%为直肠癌,直肠癌防治仍需引起高度关注。1982年Heald提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）这一概念,其应用大大降低了直肠癌术后局部复发率、改善了长期预后。微创外科技术问世30余年来,传统腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision,LTME）得到了广泛的应用,给患者带来了更小的创伤、更少的痛苦、更快的术后恢复等好处。随着微创外科技术和理念的不断创新,RTME（robotic total mesorectal excision）和TaTME（transanal total mesorectal excision）相继问世,给直肠癌微创外科治疗带来了革新。本研究的目的是分别将RTME、TaTME与传统LTME进行对比研究,分析RTME及TaTME在直肠癌治疗中的疗效,重点探讨其优缺点,为直肠癌根治术技术平台和手术入路的合理选择提供临床依据。方法1.回顾性收集2016年7月1日至2021年3月31日期间在大坪医院普通外科和940医院普通外科接受机器人或腹腔镜全直肠系膜切除术病人的临床资料。纳入标准为:（1）术前肠镜活检或术后病理诊断为腺癌;（2）行腹腔镜或机器人TME手术;（3）行根治性手术切除;（4）肿瘤下缘距肛缘距离≤15cm。排除标准为:（1）术前检查发现远处转移;（2）复发性直肠癌;（3）肠道多原发恶性肿瘤。通过倾向性评分,将RTME与LTME手术病人进行1:1匹配,比较两组病人术后30天短期结局及术后3年生存结局。2.回顾性收集2014年8月1日至2022年7月31日期间在大坪医院普通外科接受腹腔镜辅助经腹或经肛全直肠系膜切除术的低位直肠癌保肛手术病人的临床资料。纳入标准为:（1）术前肠镜活检或术后病理诊断为腺癌;（2）行腹腔镜或经肛门微创联合腹腔镜TME手术;（3）行根治性手术切除;（4）肿瘤下缘距肛缘距离≤7cm。排除标准为:（1）行Miles或Hartmann手术;（2）行开腹或机器人直肠癌根治术;（3）术前检查发现远处转移;（4）复发性直肠癌;（5）肠道多原发恶性肿瘤。通过倾向性评分,将TaTME与LTME手术病人进行1:1匹配,比较两组术后30天短期结局、术后3年及5年生存结局。结果1.最终共纳入1442例病人,其中RTME组297例,LTME组1145例。匹配前,RTME相较于LTME术前低白蛋白血症更多、Hartmann手术更少、预防性造口率更低。进行1:1倾向性评分匹配后,两组各匹配成功274例病人,各基线水平无统计学差异。两组术后总并发症率RTME为15.7%（CDC:Ⅱ12.4%、Ⅲa 1.1%、Ⅲb 1.1%、Ⅳa1.1%、无Ⅳb及Ⅴ病例）,LTME为20.1%（CDC:Ⅱ14.6%、Ⅲa 0.4%、Ⅲb 2.9%、Ⅳa1.5%、无Ⅳb病例、Ⅴ0.7%）,其中严重并发症（CDC:Ⅲa～Ⅴ）率RTME组为3.3%,LTME为5.5%。两组术后30天总并发症率、并发症Clavien-Dindo分级、严重并发症率差异均无统计学意义。RTME吻合口漏发生率低于LTME组（4.0%vs 8.9%,P=0.036）,两组其余各种并发症率差异无统计学意义。与LTME相比,RTME拥有更短的术后住院时间（8.5天vs 10.0天,P﹤0.001）、更长的手术时间（184min vs 170min,P﹤0.001）、更高的住院总费用（89962元vs 63866元,P﹤0.001）和材料费用（36938元vs 26187元,P﹤0.001）。两组中转开腹率、术中输血率、估计出血量、总住院时间、30天再入院率、30天再手术率均无统计学差异。两组术后3年OS、DFS差异无统计学意义。2.最终共纳入526例病人,其中TaTME组149例、LTME组377例。匹配前,TaTME相较于LTME的BMI更大、ASA评分更低、术前CEA升高更少、新辅助治疗更多、吻合方式中吻合器吻合占比更低。进行1:1匹配后,两组各匹配成功133例病人,两组间除TaTME吻合器吻合占比更少外,其余基线特征相似。两组术后总并发症率TaTME为34.6%（CDC:Ⅰ9.0%、Ⅱ15.0%、Ⅲa 1.5%、Ⅲb 5.3%、Ⅳa 3.0%、无Ⅳb病例、Ⅴ0.8%）,LTME为42.1%（CDC:Ⅰ12.8%、Ⅱ17.3%、Ⅲa 2.3%、Ⅲb 5.3%、Ⅳa 3.8%、Ⅳb 0.8%、无Ⅴ病例）,其中严重并发症（CDC:Ⅲa～Ⅴ）率TaTME组为10.5%,LTME组为12.0%。两组术后30天总并发症率、并发症Clavien-Dindo分级、严重并发症率差异均无统计学意义。两组各种并发症率差异无统计学意义。与LTME相比,TaTME拥有更长的手术时间（215min VS 150min,P﹤0.001）、更短的术后住院时间（7.0天vs 8.0天,P﹤0.001）、更低的住院总费用（55901元vs76353元,P﹤0.001）和材料费用（20274元vs 35145元,P﹤0.001）。两组中转开腹率、术中输血率、估计出血量、总住院时间、30天再入院率、30天再手术率均无统计学差异。两组术后3年及5年OS、DFS、LR差异无统计学意义。结论1.与传统LTME相比,RTME在降低吻合口漏发生率、缩短术后住院时间方面有短期优势。2.相较于传统LTME,TaTME在低位直肠癌保肛手术中具有缩短术后住院时间、减少住院总费用及材料费用的短期优势,同时并未增加局部复发率及特殊并发症发生率的风险。3.从肿瘤学指标来看,RTME、TaTME都能够提供与传统LTME相似的病理结果及生存结局。4.与传统LTME相比,RTME、TaTME都存在手术时间延长的缺点,同时RTME还存在费用较高的问题。