研究背景偏头痛(Migraine)是一种常见的特发性慢性神经血管功能障碍疾患。世界卫生组织将最严重的头痛定为最致残的慢性疾病之一,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重的精神病,其中慢性偏头痛(chronic migraine, CM)是偏头痛最常见的致残性并发症,给社会和患者本人带来了更严重的负担,国际头痛协会(International Headache Society, IHS)也将其定义为一种独立性的疾病[2],引起了广大学者的研究和关注。有关慢性偏头痛的诊断并不是一层不变的,而是有一个不断完善的过程。2004年国际头痛疾病分类第二版(ICHD-II)将偏头痛分为6个亚型[3]:无先兆偏头痛(migraine without aura)、有先兆偏头痛(migraine with aura)、常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症以及很可能的偏头痛,其中将CM列为偏头痛的一种并发症[4],诊断要求无先兆性偏头痛每月发作>15天,持续≥3个月,并排除药物过度使用性头痛(medication -overuse headache MOH)。长期慢性头痛的病人,尤其是CM患者已经失去了其典型的临床特征,这些都给临床医生明确诊断带来了很大困难,也促使各研究者不断致力于完善CM的诊断。Silberstein等将慢性每日头痛(chronic daily headache,CDH)分为[5]:慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、新发持续性天天头痛及持续偏侧头痛等,定义CM是一个独立的疾病实体,是CHD的一个亚型,并重新定义了CM的诊断,国际头痛分类第二版修订版(ICHD-2R, International Classification of HeadacheDisorders,2nd edition, revised)在CM诊断标准提出[6]：①每月头痛天数≥15天,持续≥3个月；②平均头痛持续时间>≥h/d,有≥8天符合无先兆偏头痛表现；③伴或者不伴药物过度使用。这一诊断目前被广大临床工作者所应用,诊断的不断完善是对疾病更好认识的进步,即承认了偏头痛在慢性化过程中可能产生的变化,又继续强调了其偏头痛特性以及药物过度使用是头痛慢性化的一个重要干预因素。Natoli等根据Silberstein-Lipton标准调查研究表明全球的CM流行病学约为0.9%-5.1%,其中有典型症状的为1.4%-2.2%,Stovner等也报道欧洲CM约为3%～-4%,美国CM约为4.1%,法国为2%,也有西方研究资料分别对我国台北不同地区人群中进行抽样调查显示,其CM患病率分别为1.7%和0.98%。CM年发病率约为总偏头痛人群的14%,欧洲的一些调查资料显示,每年约2.5%的发作性偏头痛(episodic migraine,EM)发展为CM[6,7]。EM慢性转换的危险因素可总结为可干预的危险因素和不可干预的危险因素[8]。不可干预的危险因素包括了性别、年龄、偏头痛遗传史、文化程度、低社会经济状况,可干预的危险因素包括应激性生活事件、肥胖、基础头痛频率、止痛药物过度服用、睡眠障碍、精神共患疾病等危险因素。其次,长期慢性头痛,多伴睡眠障碍,同时增加焦虑、抑郁等精神共患疾病的发生,三者常互相影响,互为因果,加重头痛的发生。调查研究[8]发现74%的CM患者和26%的EM患者有抑郁表现,80%的CM患者和36%EM患者具有焦虑表现,CM较EM其焦虑、抑郁障碍更普遍。CM的发病机制复杂,目前尚无统一定论,其可能与以下几种学说相关[2]：(1)大脑皮质的影响,皮质过度兴奋有可能是EM转化为CM的主要潜在因素。(2)感知觉准确性的磁抑制(magnetic suppression of perceptual accuracy, MPSA),可检测经颅磁刺激对视觉感知的影响,是检测偏头痛患者皮质兴奋性的一种指标,CM这种指标较EM和正常人都高。(3)脑干疼痛系统的调节障碍,目前的研究表明,CM患者脑干的疼痛通路存在结构性和功能性障碍,该系统的慢性改变可致头痛频率的增加。(4)三叉神经血管系统的致敏,皮肤触诱发痛(cutaneous allodynia)有可能是偏头痛慢性化的因素之一,CM患者的皮肤触诱发痛较EM严重,偏头痛皮肤触诱发痛是脑干三叉神经二级神经元致敏(sensitization)的结果(中枢性致敏),CM可能是偏头痛反复发作导致中枢疼痛通路慢性致敏所致。中医认为,偏头痛、慢性偏头痛同属于中医“头痛”病范畴[2,9],其病因无外乎外感与内伤两端。头痛病位在头,与气血、经络、肝、脾、肾密切相关。外感头痛,每多由于风邪所致,夹寒、夹湿、夹热。内伤则有虚实之分,虚常由于气、血、肝、脾、肾之不足；实多为血瘀、痰湿为患,病久则虚实夹杂。目前,CM治疗上并未取得突破性的进展。有关传统的治疗偏头痛的急性止痛药物,相关研究指出其易致药物过量性头痛,促进EM向CM转化的进程,而抗癫痫药物如托吡酯、丙戊酸钠等其治疗效果尚存在一定争论,A型肉毒毒素虽能一定程度缓解头痛症状,但其治疗周期长,成本高,易反复。因此,西药治疗CM尚存在一定局限性[10-17]。中医头痛是症状学诊断[18],偏头痛和慢性偏头痛同属于中医“头痛”病范畴,其病因病机相似。正所谓“治病求本”,指的就是抓住疾病的病因病机从根本上治疗疾病,导师陈宝田教授通过长期治疗偏头痛的临床实践与研究,早年就提出偏头痛病因不外乎风、湿、瘀、虚四者杂合而致,并指出综合治疗更合适[19],而慢性偏头痛其病程冗长,病证多变,并且常伴情志障碍,后者又加重头痛的发生发展,因此其病因病机更典型表现为风、湿、瘀、虚、郁合而为病,治疗上则应同时兼顾头痛和情志障碍两方面。本研究在头痛新一号方治疗偏头痛有显著疗效的基础上[19,20],加重川芎、白芍、柴胡、附子的用量,加强疏肝解郁的功效,用于治疗CM的临床研究。目的1.探讨头痛新一号加味治疗CM的临床疗效。2.观察及评价头痛新一号加味对头痛所伴随情绪障碍的改善。3.从侧面探讨并验证CM的特殊病因病机。方法1.病例选择诊断标准采用2006年国际头痛分类第2版修订版CM诊断标准(ICHD-2CM-R):①每月头痛天数≥15天,持续≥3个月；②平均头痛持续时间>≥4h/d,有≥8天符合无先兆偏头痛表现；③伴或者不伴药物过度使用。排除标准：①CT及MRI影像学检查发现有颅内器质性病变；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并心、肝、肾、造血系统等严重原发病,癫痫、中风及中或重度精神病患者。选取2013年1月～2014年3月南方医院头痛门诊的慢性偏头痛患者80例,随机分为治疗组40例,男16例,女24例,年龄16-53岁,平均(35.2士10.8)岁,病程1-30年,平均(9.3士7.9)年；对照组40例,男12例,女28例,年龄17～52岁,平均(35.3士10.1)岁,病程1-29年,平均(8.6士7.4)年。治疗前和治疗后分别进行抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评定。两组患者在性别、年龄、病程等一般情况比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。2.治疗方法：治疗组予头痛新一号加味：麻黄、细辛、桃仁、红花、生地、当归、羌活、泽泻各10g,独活、防风、黄芪各15g,白芷、茯苓各20g,生龙骨(先煎)生牡蛎(先煎)、钩藤(后下)、鸡血藤各30g,附子(黑顺片)20-25g,川芎30-35g,白芍30g,柴胡24g,由南方医院中药房提供中药材。用法：每日1剂,用水量刚好没过药材表面约2000m1,水煎2次合并煎液共400m1,早晚二次分服。对照组：盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司)5 mg,1次/晚,口服。总疗程12周,在此期间不接受其他治疗。3.观察指标：治疗前后头痛程度、头痛发作天数、头痛持续时间及SDS评分。(1).头痛程度：采用VAS(视觉模拟评分)测定患者疼痛强度。0分为无痛,10分为最剧烈疼痛。1-3分为轻度疼痛,4-6分为中度疼痛,7-10分为重度疼痛。(2).情绪测评：采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),治疗前后各测评一次,按国内通用评分标准,以抑郁量表标准分50分以上者为有抑郁情绪患者,焦虑量表标准分50分以上者为有焦虑情绪患者。4.疗效标准：根据《中药新药临床研究指导原则》[21]的相关疗效标准。治愈：头痛及伴随症状消失；显效：头痛及伴随症状明显减轻,发作次数、持续时间减少2/3：有效：头痛有所减轻,发作间隔时间延长,持续时间减少1/3；无效：头痛无明显变化或加重。5.统计分析采用统计软件SPSS17.0进行统计分析,计量资料以x±s表示,采用t检验；计数资料采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果治疗组显效32例,有效6例,无效2例,总有效率为95.0%；对照组其中显效20例,有效8例,无效12例,总有效率为70%,两组总疗效率比较差异有统计学意义(p<0.05)。两组治疗前后头痛程度、发作天数及持续时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。80例慢性偏头痛患者SAS评分50分以上者为52例,占65%,SDS评分50分以上者为48例,占60%。两组治疗前后及治疗后两组SAS评分比较差异有统计学意义(p<0.05),两组治疗前后及治疗后两组SDS评分比较差异有统计学意义(p<0.05)。结论头痛新一号加味治疗慢性偏头痛疗效显著,能有效改善头痛患者所伴随的情绪障碍；治疗上应从风、从湿、从瘀、从虚、从郁综合治疗,侧面验证了CM的特殊病因病机,“风、湿、瘀、虚、郁”合而为病。