研究背景左半结肠癌是指位于结肠脾曲、降结肠、降-乙状结肠交界处的恶性肿瘤,左半结肠癌约占所有结肠癌总数的5%-6%,目前是以手术治疗为主的综合治疗,关于腹腔镜左半结肠癌根治术临床报道较少,因一部分左半结肠癌较易引起闭袢性肠梗阻需急诊开腹手术,另外腹腔镜左半结肠癌根治术操作难度大,其主要原因有①脾曲的结肠与脾下极相邻,位置较高,毗邻器官较多,术中分离较困难；②左半结肠的血供主要来自肠系膜下动脉(IMA)及中结肠动脉(MCA),这两条动脉存有变异且两者分支存在不同的吻合方式,一定程度上影响了术中淋巴结的清扫、肠管离断位置的选择及术后吻合口并发症的发生；③腹腔镜手术在二维画面下借助器械触觉反馈所提供的信息来对病灶做出判断与估计,缺乏真实触感,特别是一部分完全腔内生长、病灶小、浆膜外观正常无浸润肉眼下难以辨认的结肠肿瘤,术中较难准确定位。因此,希望通过术前MSCT三维重建来观察肠系膜血管的解剖结构、肿瘤位置及供血血管和其毗邻情况,前瞻性指导腹腔镜左半结肠癌根治手术的操作,提高手术的安全性。目的对拟行腹腔镜左半结肠癌根治术的32例患者,术前行MSCT全腹部平扫+双期增强扫描,根据CT自带软件进行三维重建,观察肠系膜血管的解剖结构、肿瘤位置及供血血管和其毗邻情况,为腹腔镜左半结肠癌根治术提供一定的解剖学和影像学参考依据并探讨术前MSCT三维重建对腹腔镜左半结肠癌根治术的临床价值。材料和方法1.研究对象收集2012年08月至2014年12月拟行腹腔镜左半结肠癌根治术的32例患者,其中男性13例,女性19例；平均年龄(60.25±13.03)岁、平均体重(54.95±8.48)kg、平均身高(158.56±10.91)cm、平均BMI(21.79±1.74),入组标准：术前均经肠镜和病理证实为左半结肠的恶性肿瘤(结肠脾曲、降结肠、降-乙状结肠交界处的癌肿),要求患者术前未行放化疗。排除标准：①有腹部手术史已形成腹腔内广泛粘连；②有严重心肺、肝肾等疾病不能耐受手术或不能行全麻；③癌肿过大或晚期癌症,淋巴组织难以清扫者等。该研究符合医学伦理学标准,并签署各项知情同意书。2.设备包括腹腔镜特殊设备、手术器械及常用外科设备。主要设备信息如下：(1)CT扫描仪：Siemens Somatom Emotion 16层螺旋CT机(德国西门子)。(2)双筒高压注射器：美国medrad公司。(3)图像后处理工作站：Siemens Somatom Emotion 16层螺旋CT机自带Siemens syngo CT工作站。(4)碘普罗胺：300mgI/ml(拜耳医药保健有限公司)。(5)腹腔镜系统(日本olympus公司)。(6)视频录制系统(广州广康医疗科技有限公司)。(7)气腹系统(日本olympus公司1。(8)能量平台系统(力康heal force公司1。3.CT扫描参数及检测方法检查前常规肠道准备,所有患者术前行MSCT全腹部平扫+双期增强扫描,扫描范围从膈顶至耻骨联合,每期扫描均为深吸气后一次屏气后完成。采用Siemens Somatom Emotion 16层螺旋CT机扫描,管电压110kV,管电流100-220mA (careDose 4D),准直器16.0mmx 1.2mm,单圈旋转时间0.6s,螺距0.9,重建层厚1.5～8.0mm。扫描前口服阴性对比剂,经前臂浅静脉微量泵入非离子型造影剂：碘普罗胺80～90m1,速度3.5ml/s,采用膈顶平面主动脉CT阈值触发技术,CT阈值：120Hu,动脉期扫描延迟时间24-28s,门脉期扫描延迟时间50-70s。4.CT三维重建扫描完成后,数据传输到CT自带的重建软件Siemens syngo工作站,通过软组织算法,对1.5mm层厚的图像分别采用容积重建法(VR)、最大密度投影法(MrP)、多平面重组法(MPR)重建包括IMA和MCA的分支、腹主动脉(AA)、肠系膜下静脉(IMV)等涉及腹腔内左半结肠的主要血管。三维重建血管鉴别参考奈特人体解剖彩色图谱、人体断层解剖学图谱及人体解剖学等,全部CTA图像均经两位影像科资深医生评估并达成一致。观察血管的解剖结构,测量IMA根部至AA分叉点的距离(D1), IMA根部至其发出第一分支的距离(D2),测量IMA根部至IMV的水平距离(D3),观察肿瘤位置及供血血管和其毗邻情况。5.手术方法气管插管全身麻醉,患者呈改良截石位。头低脚高15。至20。,向右倾斜150至20。,主刀手立于患者右侧,扶镜手立于主刀手左侧,助手立于患者左侧,可适当调整位置；脐下缘置入10mm套管放置腹腔镜,右锁骨中线平脐5cm上下各置入两个5mm套管,左锁骨中线平脐外缘置入10mm套管,可经扩大成5至6cm后用于取出标本,可适当调节套管位置；完成气腹后探查腹腔,观察对照术前MSCT肿瘤定位,明确肿瘤位置,决定手术切除及清扫范围,观察到肠系膜下血管、AA、髂血管形成的区域,于AA分叉前远端打开左结肠右侧腹膜,进入Toldt’s筋膜间隙,参考术前重建所测得距离D1,游离平面达IMA根部,清扫淋巴结,参考术前重建所测得距离D2,解剖IMA显露第一分支,阻断IMA发出的LCA及SigA的1～2支,参考术前重建水平距离D3,向外探查并阻断IMV。离断左侧胃结肠韧带,离断脾结肠韧带。结扎并离断MCA、MCV的左支。参考术前MSCT重建显示的肿瘤供血动脉,对于供血动脉是MCA的肿瘤,应清扫MCA根部的淋巴组织。切断左侧横结肠系膜根部。体外切除左半结肠,做横-乙状结肠端端吻合,关闭结肠系膜孔；重新建立气腹,冲洗腹腔,放置引流管后关腹。如果术中出现不能控制的并发症及难以分离的肿瘤时,主刀手应作出准确的判断后可中转开腹。6.统计分析应用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示,测量IMA根部至AA分叉点的距离(D1),IMA根部至其发出第一分支的距离(D2),测量IMA根部至IMV的水平距离(D3),分析D1、D2、D3分别与患者身高、体重、BMI的相关性,相关系数用r表示,r采用t检验法,P<0.01为差异有统计学意义。术前肿瘤定位与术中观察相互比较,一致性行Kappa检验,值在0～之间。Kappa>0.75两者一致性较好；0.75>Kappa>0.4两者一致性一般；Kappa<0.4两者一致性较差,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.术前MSCT三维重建清晰显示肠系膜下血管解剖结构：IMA起自AA,IMA主干向左下方斜行,IMA的分支左结肠动脉(LCA)、乙状结肠动脉(SigA)和直肠上动脉(SRA)存在多种变异类型；IMV位于IMA左侧,其始段与IMA伴行,中段与LCA升支伴行,末段与动脉分离汇入门静脉。2.术前MSCT三维重建测得D1平均长度是(4.21±0.63)cm,D2平均长度是(4.27±0.55)cm,D3平均长度是(3.09+0.75)cm, D1、D2、D3分别与患者身高、体重、BMI进行相关性分析,相关系数用r表示,r采用t检验法,结果P均>0.01,差异不显著,无统计学意义,说明D1、D2、D3分别与患者身高、体重、BMI均不存在相关关系。3.术前MSCT三维重建可显示肿瘤位置及其血供,收集的32例恶性肿瘤中经术前MSCT定位结肠脾曲癌10例,降结肠癌12例,降-乙交界癌10例,术中探查确定结肠脾曲癌10例,降结肠癌12例,降-乙交界癌8例,横结肠癌1例,乙状结肠癌1例,28例与术前定位相同,准确率达到87.5%,K=0.818,P<0.05,表明肿瘤术前定位与术中观察有较好的一致性。腹腔镜下完成32例,术中无副损伤,术后无严重并发症。结论1.腹腔镜左半结肠癌根治术前应做MSCT三维重建,可为手术方案制定、术中操作提供一定的解剖学和影像学参考依据,有利于提高腹腔镜左半结肠癌根治术的安全性,具有前瞻性指导价值。2.腹腔镜左半结肠癌根治术前MSCT三维重建的关键指标包括：IMA的解剖结构,D1、D2、D3的长度,肿瘤定位和其血供。①术前MSCT三维重建显示IMA的解剖结构,明确肠系膜血管走行帮助减少术中副损伤,减少手术并发症有利于提高手术的安全性。②术前MSCT三维重建测量距离D1可判断从AA向上分离的长度,有利于术中对IMA根部的探寻；术前测量距离D2可以预先判断LCA发出的位置,指导IMA各个分支的裸化；术前测量距离D3可以判定IMV的位置,有助于保护输尿管及性腺血管,顺利进入Toldt’s筋膜间隙。影像中D1、D2、D3测量可指导腹腔镜手术操作。③术前MSCT三维重建对早中期癌尤其是完全腔内生长、病灶小、浆膜外观正常无浸润的结肠肿瘤定位判断,降低了手术的风险性。④术前MSCT三维重建显示肿瘤血供,尤其对定位于脾区的左半结肠癌,肿瘤供血动脉为MCA完整的第3站淋巴结清扫应该清扫其根部淋巴结,从而保证了术中淋巴组织的清扫范围。