研究背景：追求“最小的损伤及最好的疗效”的思想始终贯穿着人类医学史的发展。20世纪80年代以来,以腹腔镜为代表的微创外科,是外科领域的重要进展之一。泌尿外科手术发生了一场革命,传统的开放手术逐渐被腹腔镜手术所替代。据统计,在所有需手术治疗的泌尿外科病例中,必须依靠传统的开放手术低于10%,其余90%以上的病例通过微创手术的方式就可达到原先开放手术的效果。目前,腹腔镜在肾脏疾病的应用尤为引人注目,也最为广泛,其主要术式包括：单纯肾切除术、根治性肾切除术、重复肾输尿管全切术、肾部分切除术、肾蒂淋巴管离断术、Anderson-Hyne肾盂成形术、活体亲属供肾切取术、异位肾切除术、肾囊肿去顶术、肾下垂固定术、腹腔镜下PUJ成形术等。但肾血管变异颇为常见,种类繁多,如进入肾上下极的副支多支配肾上段或下段,此时固有的肾动脉上段、下段支可能缺如或重复分布,手术前应充分了解这种解剖变异,防止误扎、误切、漏扎及术中出血。如在腹腔镜供体肾切取术时,所有变异肾动脉均解剖至其主动脉起始部。这样既可以确保血管的长度,也有助于保护这些动脉供应的肾实质。与肾上、下极异位动脉不同,小的异位肾静脉必要时可不保留。但是,若没有认清并妥善处理变异静脉则可能导致不良并发症,如出血并中转开放手术。另外,有些情况可能需要在移植前对重复动脉或小的变异静脉进行重建。所以,术前充分了解肾脏的血管解剖情况,对提高手术成功率有重要意义。肾动脉解剖变异包括肾门前肾动脉分支和腹主动脉、肠系膜上动脉或髂总动脉发出肾动脉副支(肾副动脉)。通常,进入肾门的分支直径与肾动脉主干相近,而到上下极的分支一般纤细。研究证实,肾动脉副支更多见于左侧,肾动脉副支可以伴随肾血管进入肾门或直接进入上、下极肾实质。Pollak等在400例(800只肾脏)尸检资料中发现,正常一侧单根肾动脉的肾脏占72%,多条肾动脉的肾脏占28%,肾静脉显示更加统一的解剖模型,且单根静脉92%。Halpern EJ等CTA和MRA的综合分析结果：肾动脉变异见于49%的患者,双侧者17%。国内公佩友等通CTA检查发现在144例患者中,存在肾动脉解剖变异率为51.4%,其中肾门前肾动脉分支占56.7%,副肾动脉占35.1%。据报道,重复肾静脉的发生率11%-20%,总体低于重复肾动脉,且可与动脉走行不对应,肾静脉重复畸形较常见于右侧。在左侧,肾静脉异常包括主动脉后位(1.7%-3.4%)和环绕主动脉肾静脉(2.4%-8.7%)。环绕主动脉肾静脉也称“肾静脉环”,是指左肾静脉在主动脉后方分开,一支继续沿着主动脉后方走行,而另一支则走行于主动脉前方并引流肾脏血液。对1008例尸体研究显示主动脉后左肾静脉占0.5%,额外肾静脉占0.4%。以往肾及周围血管的解剖研究主要是尸体解剖。如今,肾血管的影像学检查方法有很多种,无创的主要有MR血管成像、血管超声和CTA等。MR血管成像虽能清晰显示肾动脉、部分分支和肾副动脉,但MR血管成像空间分辨率不够高,显示肾动脉分支和肾副动脉有很大限度,而且检查时间较长,存在某些禁忌证。血管超声图像不够直观,差异较大,影响探测成功率的因素较多,结果不完全可靠。多排螺旋CT三维血管成像是指经静脉注入对比剂后,利用螺旋CT对靶血管在内的受检层面进行连续不间断的薄层立体容积扫描,然后运用计算机进行图像后处理,最后使靶血管立体显示的血管成像技术。CTA的主要优势在于能三维显示血管的解剖及变异,可使三维重建影像和测量结合起来,测量结果客观、直观、清晰显示了肾血管分支、走行、及其与肾的位置关系。文献报道,CTA显示肾动脉变异的敏感性接近100%。CTA不仅时间分辨率高,而且可采集各向同性的容积数据,加之其微创、技术操作简单、耗时短、并发症发生率低、患者容易接受等优势。Rankin等认为CTA阳性率高,有逐步取代数字减影血管造影的趋势。目前,国外多家医院已将CTA用于术前检查,了解肾脏血管解剖,帮助外科医生预测手术难度、指导腹腔镜手术。尤其在移植的腹腔镜供体肾切取术中,术前CTA可明确肾脏血管解剖情况,进行供体的术前评估。国内因CTA的开展时间较晚,费用较高等原因,其相关报道要集中于影像解剖学的研究方面,尚缺少大样本病例的将CTA检查与腹腔镜手术术中探查相比较的临床文献。我院于2008年引入德国SIEMENS公司SOMATOM Definition双源CT扫描仪,匹配Syngo后处理工作站,主要特点是对于冠脉/胸部血管/肾脏血管/下肢血管等具有很好的成像功能,具有很高的时间分辨率及空间分辨率,是目前国际国内较先进的影像学检查设备。本研究的目的利用CTA能三维显示血管的解剖及变异的优势,应用我院现有仪器设备及资源,通过回顾性分析研究,进一步熟悉肾血管解剖及其变异,并探寻其规律,并结合既往相关研究,评判CTA检查在指导腹腔镜手术中的实用价值。研究目的：1.利用64排螺旋CT血管造影成像技术(使用双源CT单源模式扫描及其后处理软件)探讨肾血管解剖变异,并探索其有利于临床应用的规律。2.结合既往研究资料,评价CTA在腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜供体肾切取术中的临床应用。介绍CTA与CTU同步显影技术在应用于明确变异肾血管与尿路梗阻的关系。研究方法：1.回顾性分析100例因腹部疾病而行CTA的病例数据,排除肾动脉狭窄,一侧肾脏先天性或后天性缺如以及肾移植后的患者。2.利用syngo CT workplace处理系统三维成像技术(3D),明确肾动静脉解剖学变异情况,并测量正常与异常肾动静脉的长度、内径。3.对肾血管变异类型及测量结果及与椎体的关系进行统计学分析。4.结合既往研究,将影像解剖学与临床相结合进行考量。结果：1.100例中双侧同时为异常肾动脉8例,单侧变异肾动脉33例。变异肾动脉病例数占总例数42%,占总肾脏数24.5%。Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类变异肾动脉占总变异数分别为30.61%(15/49),14.29%(7/49)及2.04%(1/49)；所以Ⅰ类变异肾动脉数占总变异数46.94%(23/49),占总肾脏数11.5%(23/200)。Ⅱa、Ⅱb、 Ⅱc类变异肾动脉占总变异数分别为28.57%(14/49),12.24%(6/49)和2.04%(1/49)；Ⅱ类变异肾动脉占总变异数42.86%(21/49),占总肾脏数10.5%(21/200)。Ⅲ类变异肾动脉占总变异数6.12%(3/49),占总肾脏数1.5%(3/200)。Ⅳ类变异肾动脉占总变异数4.08%(2/49),占总肾脏数1%(2/200)。左肾动脉变异数占总变异数48.98%(24/49),右肾动脉变异占总例数51.02%(25/49)。P=0.840,左右肾动脉变异率无统计学差异。肾动脉变异中,男性变异肾动脉数占男性肾脏数29.76%(25/84),女性变异肾动脉数占女性肾脏数20.69%(24/116),P=0.14,男女肾动脉变异率无显著性差异。肾静脉变异中额外肾静脉型占总例数4%(4/100),占总肾脏数2%(4/200),主动脉后位肾静脉占总例数1%(2/200),环主动脉型肾静脉未见。2.正常肾动静脉：肾动脉长度分别是左肾动脉4.54+1.48cm与右肾动脉4.96±1.58cm,(P=0.17)。肾动脉内径分别是左肾动脉0.78±0.14cm和右肾动脉0.74+0.16cm,(P=0.23)。肾静脉内径分别是左肾静脉1.18±0.42cm和右肾静脉1.16±0.29cm,(P=0.15)。肾静脉长度分别是左肾7.92±1.95cm和右肾3.37±1.64cm,具有统计学差异(P<0.05)。男性肾动静脉：肾动脉长度分别是左肾动脉4.90±1.39cm与右肾动脉5.53±1.61cm,(P=0.11)。肾动脉内径分别是左肾动脉0.83±0.16cm和右肾动脉0.79±0.14cm,(P=0.37)。肾静脉内径分别是左肾静脉1.04±0.38cm和右肾静脉1.11±0.27cm,(P=0.43)。肾静脉长度分别是左肾8.80±2.07cm和右肾3.80±1.73cm,具有统计学差异(P<0.05)。女性肾动静脉：肾动脉长度分别是左肾动脉4.29±1.50cm与右肾动脉4.60±1.48cm,(P=0.32)。肾动脉内径分别是左肾动脉0.76±0.12cm和右肾动脉0.73±0.16cm,(P=0.051)。肾静脉内径分别是左肾静脉1.28±0.44cm和右肾静脉1.21±0.30cm,(P=0.36)。肾静脉长度分别是左肾7.31±1.63cm和右肾3.10±1.54cm,具有统计学差异(P<0.05)。男女之间比较：左肾动脉长度(P=0.073),右肾静脉长度(P=0.074)及内径(P=0.143)无统计学差异；左肾动脉内径,左肾静脉长度及内径,右肾动脉长度及内径均具有统计学差异(P<0.05)。肾副动脉的病例中：正常侧肾动脉内径0.74±0.12cm；异常侧肾动脉主干内径0.67±0.17cm,副肾动脉内径0.36±0.14cm,两侧肾动脉主干内径无统计学差异(P=0.32)。3.(1)肾动脉开口范围介于T12-L3之间。(2)总肾动脉主干开口位于L1-L2椎间盘水平占47.8%(108/226),其中左侧：23.0%(52/226),右侧：24.8%(56/226)。正常肾动脉人群中,肾动脉开口位于L1-L2椎间盘水平占49.7%(74/149)。变异肾动脉人群中,肾动脉开口位于L1-L2椎间盘水平占47.2%(34/72)。两者之间具有统计学差异(P<0.05)。(3)正常肾动脉人群中,肾动脉开口位于L1-L2之间占91.95%(137/149)。异常肾动脉人群中,位于L1-L2之间肾动脉开口占94.4%(68/72)。两者之间具有统计学差异(P<0.05)。研究人群中位于L1-L2之间肾动脉开口占92.9%(210/226)。(4)肾副动脉在腹主动脉开口位于L1-L2之间占总副肾动脉92.0%(23/25)。(5)以Ll/L2椎间盘为界,副肾动脉与肾动脉主干在腹主动脉开口具有统计学差异(p<0.05)。结论：1.64排螺旋CT血管造影成像技术可直观、准确地显示变异肾动静脉的起源、数目及其与相应主肾动静脉的关系。正常人群中,肾动静脉变异并不罕见,且变异表现形式多样。可做腹腔镜手术术前常规肾血管分型,有利于手术医生的判断。2.64排螺旋CT及其后处理软件可以较精确测量肾动脉及肾静脉,变异肾动脉等长度及内径,对于未来进一步科研具有参考作用。3.具有副肾动脉的病例中,对于肾动脉主干与副肾动脉均高于L1/L2椎间盘以上的,副肾动脉在腹主动脉开口位置普遍较主肾动脉高,这有利于外科医生的术中对肾动脉位置的判断。4.从肾动脉开口直径来讲,副肾动脉存在与否并不影响肾血流灌注。但是因肾动脉分段分布特点,所以术中仍然需要注意保留。5.3D视频路线图等新技术的发明与应用,以及CTA与CTU同步显像技术等成熟技术的创新使用,将促进泌尿外科微创手术特别是腹腔镜手术的发展。