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目的:抗病毒治疗是延缓乙型肝炎肝硬化病人病情进展的关键措施,而治疗依从性是获得良好治疗效果的前提。本研究基于真实临床数据评估乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治疗依从性及探讨影响抗病毒治疗依从性的因素,以利于临床医生辨别低依从性病人;并分析不同抗病毒治疗依从性对治疗效果的影响,为临床医生判断抗病毒治疗效果提供更多的参考依据,最终通过个体化干预改善病人治疗依从性,进而提高治疗效果,达到改善预后的目的。研究内容和方法:本研究数据来源于北京佑安医院电子病历数据库,回顾性收集了2008年2月14日至2012年12月31日期间的乙型肝炎肝硬化病人的门诊及住院信息(包括ID号、出生日期、性别)、取药信息(包括取药的日期和所取药物的名称、规格、剂量及用法)和实验室检查结果及日期(包括生化学检查、血清HBV DNA检测和乙肝五项)。基于上述信息开展如下两个部分研究:第一部分:乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治疗依从性及其影响因素:根据病人取药记录,利用药物持有率(Medication possession ratio,MPR)评估病人抗病毒治疗依从性水平,并用非条件logistic回归模型分析影响良好依从性的因素。第二部分:乙型肝炎肝硬化病人抗病毒治疗依从性对治疗效果的影响:在前期研究的基础上,利用生存分析的方法分析并比较不同治疗依从性下ADV和ETV治疗病人的HBV DNA应答率、HBe Ag血清学转换率、病毒学突破率的差异;利用χ2检验比较两种药物不同依从性下的换药或加药率和各个随访时点的ALB正常率。并采用COX回归模型校正病人的基线特征和可能影响治疗效果的因素,分析抗病毒治疗依从性对治疗效果的影响并比较ADV与ETV治疗效果的差别。研究结果:第一部分:1.研究共纳入北京市应用ETV或ADV单药口服抗病毒治疗的病人299人,其中HBe Ag阳性病人117人,HBe Ag阴性病人182人;平均年龄为51.6±10.6岁,男性病人占65.9%,治疗时间中位数为585天。基线血清log10DNA copies/ml水平为5.47±1.36,MPR中位数为93.7%(72.8%-100%)。大部分入组病人MPR≥80%,约占68%;其中MPR≥95%病人约占45%,MPR≥100%病人约占26.1%,而MPR<50%的病人仅占12%。2.采用非条件logistics回归对影响乙肝肝硬化病人抗病毒治疗依从性的单因素分析结果显示基线ALB≥35g/L病人较ALB<35g/L病人的依从性显著增高(OR=2.27,95%CI:1.425-3.618),基线CHE≥4000U/L病人依从性明显高于CHE<4000U/L病人(OR=2.601,95%CI:1.617-4.183);治疗时间较长的病人依从性偏低(OR=0.549,95%CI:0.389-0.757)。在单因素分析中P<0.15的因素进入多因素校正分析模型,结果显示只有治疗时间对依从性有影响(OR=0.021,95%CI:0.005-0.088),其他因素均无统计学差异。第二部分:1.按HBe Ag状态分为HBe Ag阳性和HBe Ag阴性病人,对不同HBe Ag状态下两种抗病毒治疗药物ADV和ETV的基线特征进行比较。结果显示,口服ETV抗病毒治疗病人基线血清HBV DNA水平明显高于口服ADV病人(P<0.05);两组病人中口服ADV病人的治疗时间较长(P<0.05)。此外在HBe Ag(+)病人中,口服ETV病人的基线ALT水平高于口服ADV组病人(P=0.026);两组病人的MPR均在94%左右,未见统计学差异;其他肝功能指标在两组间的差异也未见统计学意义。2.比较ETV和ADV治疗效果结果显示,HBe Ag(+)病人中,ETV治疗病人的HBV DNA应答率显著高于ADV治疗的病人(P=0.001),其开始治疗后第6个月、12个月、24个月的HBV DNA应答率分别为71.4%vs.50%、89.0%vs.64.8%和97.8%vs.77.6%;HBe Ag(-)病人中,ETV治疗病人的HBVDNA应答率也显著高于ADV治疗病人(P=0.003),其治疗第6个月、12个月、24个月的HBV DNA应答率分别为81.5%vs.68.4%、93.8%vs.80.4%和96.3%vs.92.8%。经过校正后,HBe Ag(+)病人中,ETV治疗病人的HBV DNA应答率是ADV治疗病人的1.880倍(1.191-2.959);其病毒学突破率是ADV病人的0.242倍(95%CI:0.079-0.747);换药或加药率比ADV病人低23.9%(P=0.0220)。在HBe Ag(-)病人中,同样观察到ETV治疗病人有较高的HBV DNA应答率,HR为1.787(1.278-2.498);且病毒学突破率较ADV治疗病人低,HR=0.268(95%CI:0.092-0.777),其换药或加药率比ADV治疗病人低27.7%(P<0.001)。在HBe Ag血清学转换率方面,两种药物之间差异未见统计学意义(P=0.7747)。3.按照病人治疗依从性进行分层,探讨不同依从性对治疗效果的影响。结果显示,HBe Ag(+)病人中,在开始治疗后第6个月、12个月、18个月,ADV治疗组MPR≥95%的病人HBV DNA应答率比MPR<95%分别高出37.3%、28.4%、9.9%,(P=0.0037)。ETV治疗病人中,MPR≥95%病人HBV DNA应答率与MPR<95%病人差异未见统计学意义(P=0.2235)。在发生病毒学应答后第6个月、12个月、24个月,ADV治疗MPR<95%病人的病毒学突破率分别为15.8%、27.0%、34.3%,而各时点MPR≥95%的病人未见病毒学突破(P=0.2876);ETV治疗MPR<95%病人在发生病毒学应答后第6个月、12个月、18个月的病毒学突破率分别为18.7%、27.6%、31.2%,比MPR≥95%的病人分别高15.7%、24.6%、28.2%(P=0.0238)。HBe Ag(-)病人中,ADV治疗组MPR≥95%的病人在治疗第6个月、12个月、18个月时的HBV DNA应答率分别较MPR<95%病人高24%、14.5%和10.8%,但上述差异未见统计学意义(P=0.0714)。ETV治疗病人中,在开始治疗12个月后两组不同依从性病人HBV DNA应答率趋于稳定,差异不明显;但在治疗第6个月和第9个月,MPR≥95%的病人在HBV DNA应答率较MPR<95%病人高15.1%、10.0%,差异有统计学意义(P=0.0447)。此外ADV治疗MPR<95%的病人在发生病毒学应答后第6个月、12个月、18个月时的病毒学突破率分别为2.9%、20.1%和27.8%,各时点分别较MPR≥95%的病人高0%、9.4%、17.2%(P=0.2147)。ETV治疗的病人中,在发生病毒学应答后第6个月、12个月、18个月时,MPR<95%病人的病毒学突破率分别为6.1%、10.5%、14.7%,各时点分别较MPR≥95%的病人高6.1%、10.5%、11.2%,差异无统计学意义(P=0.0616)。经过COX回归校正后结果显示,HBe Ag(+)病人中,ADV治疗MPR≥95%的HBV DNA应答率是MPR<95%病人的4.35倍(95%CI:1.711-11.062)、病毒学突破率是MPR<95%的病人的0.013倍(95%CI:0.000-0.889);而ETV治疗的病人中,不同MPR组间的病毒学应答率未见统计学差异。其MPR≥95%的病人的病毒学突破率低于MPR<95%病人,HR=0.145(95%CI:0.029-0.720)。HBe Ag(-)病人中,ADV治疗MPR≥95%病人的HBV DNA应答率是MPR<95%病人的1.95倍(95%CI:1.133-3.374),病毒学突破率为MPR<95%的病人的0.272倍(95%CI:0.067-1.100),在ETV治疗的病人中,MPR≥95%的病人的病毒学突破率低于MPR<95%病人,HR=0.197(95%CI:0.022-1.733),但差异无统计学意义(P=0.143)。4.在比较不同依从性下病人的HBe Ag血清学转换率及换药及加药率时,虽然良好依从性病人的血清学转换率高于低依从性病人,换药或加药率低于依从性较差的病人,但上述差异无统计学意义。结论:1.与其他慢性疾病相比,乙肝肝硬化病人的抗病毒治疗依从性水平并不低,影响抗病毒治疗依从性的因素主要是病人的治疗时间,治疗时间越长的病人,依从性越差。2.与ETV相比,为达到病毒学应答,ADV病人更加依赖良好的抗病毒治疗依从性,依从性对其应答率有显著影响;低依从性病人更易发生病毒学突破,但依从性对病人的HBe Ag血清学转换率、换药或加药率未见显著影响。3.ETV治疗病人较ADV治疗能够获得更早更高的HBV DNA应答率、较低的病毒学突破率和换药或加药率。两种药物之间的HBe Ag血清学转换率差异不明显。