研究背景良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)作为中老年男性排尿困难的常见病因,临床症状主要表现为前列腺体积增大、下尿路的症状、膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌的继发性损害等,其严重影响患者生活质量,重度者需要手术治疗。通过切除增生的前列腺腺体,快速解决膀胱的出口梗阻。在膀胱逼尿肌出现继发性损害之前,尽早解除膀胱出口梗阻,从而恢复膀胱功能。目前手术方式主要包括开放手术前列腺摘除术、经尿道前列腺汽化术、经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺剜除术等,而开展最多的则是电切术和剜除术。有报道称剜除术可以将增生的前列腺组织更加完全的切除,同时具有手术时间短,出血量少,安全系数高等优点,但是,剜除术在实际工作中仍无法完全替代电切术,因为其手术难度比电切术高,一般要求术者具有经尿道前列腺电切术基础,同时也存在短暂性尿失禁发生率较高的可能性。为了提高患者的控尿功能,如何在术中最大限度保护尿道外括约肌及保留功能尿道长度非常重要,有学者开始深入研究男性尿道外括约肌结构,发现其在精阜以上即前列腺前方为半月形,精阜以下至尿道球部为“Ω”形,随后提出了保留部分前列腺前叶剜除术,其手术不仅具有剜除术的优点,且有效降低术后尿失禁的发生。保留部分前列腺前叶剜除术因有效保留了功能尿道长度及保护了尿道括约肌而可以尽量避免短暂性尿失禁的发生。不同手术方法的安全性和有效性仍有待研究。目的意义探讨3种手术方法(经尿道保留部分前列腺前叶等离子剜除术、经尿道等离子前列腺剜除术、经尿道前列腺电切术)治疗前列腺增生症的疗效。评价治疗良性前列腺增生症的安全性、有效性及可行性,为进一步临床推广应用提供科学依据。研究方法回顾性研究2013年1月至2014年12月在中山市博爱医院进行外科治疗的前列腺增生症患者149例,按照患者接受的手术方式和特定的纳入标准分为三组,分别为经尿道保留部分前叶等离子前列腺剜除术组(改良组)、经尿道等离子前列腺剜除术组(剜除组)、经尿道前列腺等离子电切术组(电切组),改良组48例,剜除组50例,电切组51例。术前每个患者都给予直肠指检、尿流率尿动力学检查、前列腺B超及相关实验室检查,同时对他们进行前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、生活质量评分(QOL)以及膀胱残余尿量(RUV)的检测和评估。完善检查后记录手术中的情况、并发症以及术后12个月后的IPSS(前列腺症状评分)、QOL(生活质量评分)、Qmax(最大尿流率)、RUV(膀胱残余尿量)。改良组：双极等离子前列腺电切系统(珠海市司迈科技有限公司),灌洗液为生理盐水(灌洗压60-80cmH2O),电切功率160W,电凝功率80W。手术在硬膜外麻醉下进行。于电视监视下将电切镜置入,由外向内分别观察外括约肌、精阜、后尿道长度、前列腺体积、膀胱颈、膀胱、输尿管开口等解剖标志性组织。点切精阜近端中叶及两侧叶黏膜,将外鞘尖部抵近精阜近端黏膜裂口,沿裂口向上方撬动中叶腺体,寻找到致密光滑、反光稍强、表面有血管走行的外科包膜。若增生腺体与外科包膜面有粘连,可点切开粘连组织,或先避开这一区域,在其周边找到正常外科包膜面,再向粘连区撬动腺体,点切粘连组织。沿外科包膜向两侧叶分离平面至4～8点钟处。自颈口5～7点钟处向精阜弧形“打沟”,颈口组织不可切割过深,越过颈口后可深切至外科包膜。分割中叶后,自中叶底部将其上推向膀胱颈,由浅入深快速切除中叶,修平颈口,深度不超过5～7点钟处。自颈口1～11点钟处纵行向精阜平面增生腺体浅切两道沟,分别将两侧叶沿外科包膜向这两道沟逆行剥离,除5-7点钟处与膀胱颈相连外,余呈“带蒂肿物样”突入膀胱,由浅入深快速切除增生腺体。两侧叶、中叶切除后,尿道前列腺部呈“橄榄球”形,即颈口与精阜处稍缩窄。增生超过颈口凸向膀胱内的腺体切至与颈口略平即可。前叶组织无明显下垂可不处理,若下垂明显,稍稍切平,不可过深。无需修整尖部,剥离面除明显出血外,不必电凝止血。剜除组：于电视监视下将电切镜插入,观察外括约肌、精阜、后尿道长度、前列腺体积、膀胱颈、膀胱、输尿管开口等解剖标志性组织。于精阜近端点切见到光滑并有清晰血管走行的包膜后,用电切镜鞘将前列腺中叶掀起并钝性剥离至膀胱颈,再于两侧叶前列腺与精阜间切开至中叶剥离出的包膜平面,用电切镜鞘钝性剥离增生侧叶至膀胱颈处,遇有纤维肌肉束无法分离时用电切环切断；膀胱颈4-8点钟处前列腺暂时不予完全剥离。12点钟处用电切方法切除后将整个前列腺的前方分成两半,推至膀胱颈处切碎。最后修切膀胱颈及精阜两侧之前列腺尖部远端不平滑的残存黏膜,吸出膀胱内前列腺碎屑。电切组：于电视监视下将电切镜插入,分别观察外括约肌、精阜、后尿道长度、前列腺大小体积、膀胱颈、膀胱、输尿管开口等解剖标志性组织。以精阜为远端标志,在精阜近端进行标志性电凝,从膀胱镜5点及7点切至精阜近端,深度可达前列腺包膜并形成标志沟,沿着此标志沟先切除中叶,然后沿切缘顺行切割左右侧叶,前列腺在12点位置多较薄弱,可进行快速切割修正,修整前列腺尖部,最后对前列腺组织切割创面及精阜处进行修整止血。手术结束后冲洗出切除组织,并送病理检查。研究结果电切组的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院时间高于改良组和剜除组(P<0.001)。3组患者并发症发生情况的比较：剜除组压力性暂时性尿失禁4例经锻炼3月内全部恢复；电切组压力性暂时性尿失禁1例经锻炼半年内恢复；改良组术后无压力性尿失禁发生。3组并发症率的差异有统计学意义(P<0.05)。术后对3组患者随访12个月,IPSS、 Qmax、 RUV及QOL较术前均明显改善,差异有统计学意义(P<0.001)；术后12个月3组患者的Qmax以剜除组最高,改良组次之,电切组最低(P<0.001)；RUV以电切组最高,改良组次之,剜除组最低(P=0.009)；QOL以电切组最高,剜除组次之,改良组最低(P<0.001)；3组患者术后IPSS比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论3组患者的治疗效果因手术方式不同而有差异,疗效指标均较术前有明显改善。电切术相对容易掌握,操作较为简单,剜除术较为复杂,但是剜除术创伤更小,安全可靠,更易恢复。保留部分前列腺前叶剜除术安全性和有效性相对较好,并发症更少。