[研究背景及课题来源]胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡,通常把20周后的胎儿死亡称为死胎。世界卫生组织(WHO)把胎儿死亡定义为胎儿无呼吸或无任何其他生命征象,如心跳、脐带搏动或明确随意肌肉的运动。胎死宫内是产科较严重的并发症之一,导致其发生的原因有很多,如染色体异常,感染,先兆子痫,胎盘因素,脐带,糖尿病和胎儿生长受限等。妊娠20周后的胎死宫内率约为1%。随着产科剖宫产技术的改进,死亡的发生率下降明显,而产前胎儿死亡却未相应下降,胎儿死亡可以发生在妊娠的任何阶段,包括在生产过程中。胎儿的丧失对于期待他们出生的父母来说,无疑是一种沉痛的打击。所以如何预防胎儿宫内死亡对于妇产科医师来说是一种严峻的考验。同时围产儿死亡率也是衡量一个国家及地区经济及医疗水平的重要指标。人类的内皮细胞被认为是最大的自分泌、旁分泌和内分泌器官,重达约1.5kg,它主要调节血管张力、血小板活化、单核细胞粘附、血栓形成、炎症、脂质代谢及血管重塑。血管内皮细胞的一个主要功能是增殖并形成毛细血管网络,即血管形成。它通常是被血管内皮生长因子、血管生成素(ANGs)等所监管。对于妊娠来说,血管因子与抗血管因子之间的平衡至关重要,在死胎的妊娠妇女中检验这些因子有助于发现导致死胎的原因。血管的生成,从预先存在的血管到形成新生血管的过程中,受到多种生长因子及其受体的调节。在妊娠中调节血管生成的主要有：血管内皮细胞生长因子(VEGF)、胎盘生长因子(PIGF)、ANGs和人绒毛膜促性腺激素(HCG),其中VEGF-A在血管生成中起重要作用,通常所说的VEGF即为VEGF-A,它在刺激细胞增殖和诱导内皮细胞迁移、分裂中扮演各种角色。血管生成因子及抗血管生成因子对于正常和异常血管的生成有重要的调节作用。血管生成首先是破坏血管基底膜,使血管内皮细胞的分裂和趋化移动,导致血管芽的生成,最后在血流的冲击下形成血管腔。最终导致血管的生成。目前人们对血管生成因子PIGF、VEGF及抗血管生成因子sVEGFR-1、sEng的研究较多。PIGF主要存在于胎盘,心脏和肺脏。PIGF是一种糖蛋白的同型二聚体,属于VEGF的亚家族,以PIGF-1和PIGF-2两种形式存在。PIGF-2和VEGF一样有一个肝素合成域,是一种强有力的血管生成因子,PIGF的同型二聚体与VEGF的受体相互作用,不具有激酶结构域。PIGF由滋养细胞合成,在胎盘中表达丰富,其由胎盘和胎盘表达的血管内皮生长因子受体-1(Flt-1)原位绒毛外滋养层细胞组成。PIGF在妊娠早期最低,中期开始大幅度升高,晚期达到最高峰。PIGF的变化与妊娠过程中胎盘的氧气供应变化是一致的。胎盘早期是在相对在缺氧的环境下发展的,在妊娠中期,随着母体血流量的增加,氧分压相对增加,而PIGF对缺氧的反应也存在明显的差异。此外,PIGF具有很强的血管形成特性,PIGF可通过自分泌和旁分泌的方式促进滋养细胞的侵袭、分化,并诱导胎盘血管床内血管的形成及宫腔的扩大；当PIGF生成减少后,该因子生物学活性减弱,滋养细胞不能有效侵入子宫内膜层,胎盘浅表着床和血管重铸障碍加重,胎盘绒毛缺血缺氧,引起恶性循环。进而导致一系列妊娠疾病的发生。因此,PIGF在胎盘绒毛膜的血管形成中起重要作用。此外,PIGF可控制炎症,从而达到抗炎治疗的作用。VEGFR-1为VEGF的受体之一,VEGF通过诱导该受体自身磷酸化,激活信号传导通路而发挥生物学作用。但对于VEGFR-1的准确功能仍然是受到争议的。VEGFR-1(fItl)由于选择性剪接而形成2种形式,即膜型VEGFR-1和可溶性VEGFR-1形式.可溶性形式(sVEGFR-1)缺少跨膜区和胞浆区,但保留了与VEGF结合的区域。sVEGFR-1释放到母体循环中,限制了血管生成因子PIGF和VEGF,并通过质膜形式的受体阻碍他们的活性。另外一种抗血管生成因子为Endoglin,又称CD105,是转化生长因子TGF-β1和TGF-β3的共受体。其编码基因定位于染色体9q32处,具有血管生成的特性,是肿瘤新生血管的重要标记物,与血管性疾病有重要的关系。它主要表达于增生内皮细胞、血管平滑肌细胞、胎盘合体滋养细胞及子宫内膜间质细胞。而sEndoglin为Endoglin的可溶性形式,有研究证实其与TGFB1结合,导致TGFB1与其受体TGFBR结合障碍,影响TGFB1信号传导,阻断其介导的一氧化氮合酶的活性,引起一氧化氮合成减少,导致血压上升和血栓形成,进而引起母体缺氧及养分供应不足,导致新生血管形成障碍。子宫内膜,蜕膜和胎盘富含丰富的血管生成因子。一般来说血管生成过程是由bFGF, VEGF或胎盘生长因子等因子形成的。通过复杂的信号传导机制来调节络氨酸激酶系统。其中有一个系统受阻,就会导致血管生成障碍,最终引起病理性妊娠的发生。本研究期望通过血管生成因子PIGF及抗血管生成因子sVEGFR-1及sEng在母体血液及羊水中的变化,来探明其与死胎发生的关系。[目的和意义]分析近几年来导致胎儿死亡的相关因素,从而得出导致胎儿死亡可能的原因。并从胎盘病理因素的角度分析血管生成因子、抗血管生成因子在胎死宫内妊娠妇女羊水及母体血液中的变化,分析其与死胎发生的关系,进而为死胎的病因及发病机制开辟新的思路。[方法]1.材料来源对2009年到2012年在深圳市妇幼保健院分娩的死胎病人进行回顾性分析,并选取从2012年3月-2012年9月在深圳市妇幼保健院分娩的妊娠妇女60例,选取胎死宫内妊娠妇女30例为实验组,同期计划外妊娠需要引产的孕妇30例为对照组。各组孕妇年龄、孕周、孕产次均无统计学差异(P>0.05)。以上孕妇均为单胎,所有病例既往均无高血压、心脏、肾脏病、糖尿病及甲状腺功能亢进病史,所有孕妇均无输血史及免疫治疗史。2.实验方法①对孕妇进行体重,性别,脐带因素,胎盘因素及母体合并症等临床因素进行统计学分析②受检者均行羊膜腔穿刺术抽取羊水,放入BD管内,立即在4℃以3000转离心10分钟。置-80。冰箱保存备用。③采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法测定各组孕妇血清sVEGFR-1及sEng的水平,读取OD值,根据标准品OD值绘制出标准曲线,在标准曲线上查找各研究对象对应的浓度值。④免疫组化：产妇的胎盘娩出后,于胎盘母体面约1.0X1.0X1.0大小组织,经4%多聚甲醛固定24小时后,常规石蜡包埋,取4um厚连续切片,供胎盘形态学观察。⑤数据资料应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,对数据进行正态性检验和方差齐性分析后,若方差齐则采用2独立样本均数T检验,若方差不齐则采用2独立样本的非参数检验。2者均以α=0.05为检验水准,P<0.05具有统计学意义。[结果]1.2009年到2011年,我院共45332例分娩,其中围产儿死亡总数为560例,除外畸形儿及先天愚行儿死亡病例外,死胎140例,占分娩总数的0.30%。对胎儿一般情况进行比较得出：未定期产检占死胎总数较高,约85%,胎死宫内胎儿在1000-1500g比例较高,约26.42%；胎死宫内患儿中,男性胎儿占51.42%,女性胎儿占46.42%；且胎死宫内患儿集中在28-36周之间,约占85%。在胎死宫内各因素中,脐带异常约占49.2%,以脐带缠绕比例最高；其次为母体合并症,约为22.8%,以妊娠期高血压比例最高；再次为胎盘异常约占19.2%,以胎盘早剥比例最高。2.实验组羊水中sVEGFR-1与sEng明显高于对照组[sVEHGR-1:10903.78pg/ml (P25:10150.77, P75:11847.75) pg/ml VS8063.82pg/ml (P25:5745.70, P75:10613.80) pg/ml; sEng:765.16pg/ml (P25:320,P75:1032.14) pg/ml VS191.86pg/ml (P25:80.5, P75:245.35) pg/ml],实验组羊水中PIGF为500.61pg/ml(P25:121.74, P75:804.255) pg/ml,对照组为1015.40pg/ml (P25:262.06, P75:1776.81) pg/ml。3.实验组Endoglin比对照组表达增多(实验组约为42.5±8.80,对照组约为13.97±4.78,P<0.05)；实验组VEGFR-1比对照组表达增多,(实验组约为44.50±8.80,对照组约为14.63±3.60,P<0.05)[结论]1.死胎发生的常见原因为脐带因素,脐带因素中又以脐带扭转多见。应加强产前彩色多普勒及脐血流的流速,流量的筛查,当发现异常应积极采取措施。对于脐带缠绕多周的胎儿应引起足够的重视,加强胎儿监护。此外,孕期应加强产前筛查和必要的超声筛查,及时发现异常因素并处理。提高产前诊断水平,减少孕期母亲合并症的发生,从而降低胎儿死亡的风险,提高母亲和胎儿的预后。2.推测实验组VEGFR-1及Endoglin的表达增多可能与胎死宫内的发展有关。3.推测实验组sVEGFR-1与sEng在母体羊水中浓度升高及PIGF降低可能与胎死宫内发展有关。