第一部分旋后肌肌支移位重建臂丛神经中下干损伤伸指功能的可行性研究实验一人类桡神经各肌支的神经根来源：电生理学研究目的：应用电生理技术对桡神经各肌支臂丛神经根性来源进行研究,进而探索和研究臂丛神经中下干损伤丛内神经移位恢复伸指功能的可行性。方法：选择16名臂丛神经损伤行健侧C7移位术的患者,术中暴露健侧正常的臂丛神经,用Esaote Reporter四道程肌电诱发电位仪(Esaote Biomedica, Italy)依次刺激C5—T1神经根,在桡神经支配肌(肱三头肌内、长、外侧头,肱桡肌,桡侧腕伸肌,旋后肌,指总伸肌,尺侧腕伸肌,拇长伸肌,示指固有伸肌)记录诱发电位(CMAP)并计算其波幅,通过比较各靶肌肉五个神经根之间的波幅来确定各肌支的臂丛神经根来源。结果：肱三头肌肌支神经纤维主要来自C7；肱桡肌肌支和旋后肌肌支神经纤维主要来自C5和C6,C5和C6之间CMAP波幅无显著性差异(P>0.05)；桡侧腕伸肌肌支神经纤维主要来自C5、C6和C7,C5、C6、C7之间CMAP波幅无显著性差异(P>0.05)；指总伸肌肌支来自C7和C8的神经纤维明显多于其它神经根(P<0.05)；尺侧腕伸肌肌支和拇长伸肌肌支神经纤维来自C8最多(P<0.05)。结论：肱桡肌肌支、桡侧腕伸肌肌支和旋后肌肌支为来源于臂丛上干(C5和C6)的桡神经肌支,理论上均可作为移位修复骨间后神经的供体神经。实验二人类肘段和前臂段桡神经肌支解剖学研究目的：通过对肘段和前臂段桡神经肌支的解剖学研究,为设计应用桡神经肌支作为丛内神经移位动力神经治疗臂丛神经中下干损伤重建伸指功能提供解剖学基础。方法：选择13侧10%福尔马林固定的成人上肢,近端从桡神经沟开始暴露桡神经,按照桡神经走行由近及远进行解剖,仔细分离,游离桡神经及其各肌支,在2.5倍头戴式手术放大镜镜视下进行显微解剖和观察,记录以下数据：(1)肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支、桡神经浅支、桡侧腕短伸肌肌支和旋后肌肌支的数目、发出点距肱骨外上髁的距离、发出点距Frohse弓的距离、长度和横径；(2)骨间后神经的横径和纵径；(3)指总伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺侧腕伸肌肌支、拇长展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇长伸肌肌支和示指固有伸肌肌支的数目和入肌点距骨间后神经旋后肌管出口的距离。同时在其中6侧标本上切取肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支、旋后肌深层肌支、旋后肌浅层肌支和骨间后神经,做组织学研究,10%福尔马林固定、切片、HE染色,Olympus光学显微镜下观察其神经纤维组成,应用IPP6.0图像分析软件对有髓神经纤维进行计数。在其中6侧标本上设计并模拟桡神经旋后肌肌支移位骨间后神经重建伸指功能术。结果：(1)桡神经于上臂中下段交界处穿外侧肌间隔至上臂前面,先后发出肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支和桡神经浅支,继之于外上髁水平下方发出桡侧腕短伸肌肌支,肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支和桡侧腕短伸肌肌支通常只有一支；(2)桡神经发出桡侧腕短伸肌肌支后,在Frohse弓近端发出1—3支旋后肌肌支支配旋后肌,进入旋后肌后多数肢体尚可见1—2支细小分支支配旋后肌,根据旋后肌肌支的分布情况可分为：三支型(7/13)、二支型(2/13)、四支型(2/13)、一支型(1/13)和五支型(1/13)；(3)骨间后神经出旋后肌管后发出各肌支支配前臂伸肌群,主要分为2组肌支,浅层组于前臂背侧近端依次发出指总伸肌肌支、小指固有伸肌肌支、尺侧腕伸肌肌支,深层组于前臂背侧中远端依次发出拇长展肌肌支、拇短伸肌肌支、拇长伸肌肌支和示指固有伸肌肌支；(4)肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支、旋后肌深层肌支、旋后肌浅层肌支和骨间后神经的有髓神经纤维计数分别为224.17±95.89,161.83±59.05,201.5±72.67,182.67±44.89和1472.17±428.94；(5)在6具尸体上肢上设计并模拟桡神经旋后肌肌支移位骨间后神经重建伸指功能术,术中神经移位均可直接吻合,无需神经移植,被动活动肘关节吻合口无张力。结论：对于臂丛神经中下干损伤的患者,肱桡肌肌支、桡侧腕长伸肌肌支和旋后肌肌支均可作为神经移位修复骨间后神经的动力神经,但旋后肌肌支距离受体神经最近、无需神经移植、神经再生距离短、有髓神经纤维数目充足,且移位后患肢前臂旋后功能不受影响,故应为移位修复骨间后神经重建臂丛神经中下干损伤患者伸指功能的比较理想的动力神经。第二部分旋后肌肌支移位重建臂丛神经中下干损伤伸指功能的实验研究实验一大鼠臂丛中下干损伤旋后肌肌支移位伸指功能重建术动物模型的建立目的：探索并建立大鼠臂丛神经中下干损伤旋后肌肌支移位伸指功能重建术动物模型。方法：(1)选择10只SD大鼠,在显微镜下对其双侧肘段和前臂段桡神经及其肌支进行显微解剖,观察桡神经旋后肌肌支、骨间后神经及其肌支与人类解剖的相似性,设计并模拟桡神经旋后肌肌支移位骨间后神经重建伸指功能术；取其中10侧上肢的旋后肌肌支和骨间后神经各取一段,用戊二醛磷酸缓冲液固定标本,采用锇酸甲苯胺蓝染色,Olympus光学显微镜下观察其神经纤维组成,应用Leica FW4000图像分析系统,对有髓神经纤维进行计数；(2)选择10只SD大鼠,于锁骨上暴露臂丛神经根干部,同时于肘段和前臂段暴露旋后肌、趾总伸肌、尺侧腕伸肌,用Reporter四道程肌电诱发电位仪刺激C5—T1神经根,在旋后肌、趾总伸肌、尺侧腕伸肌记录诱发电位(CMAP)并计算其波幅,对旋后肌肌支和骨间后神经进行臂丛神经根性定位；(3)选择10只SD大鼠,撕脱一侧C7-T1神经根,制作大鼠臂丛神经中下干损伤模型,通过肉眼观察和电生理检测评价造模结果。结果：(1)SD大鼠桡神经通常在肘部发出桡侧腕伸肌肌支,然后发出一支旋后肌肌支后穿过旋后肌进入前臂背侧发出趾总伸肌肌支和尺侧腕伸肌肌支。旋后肌肌支和骨间后神经的有髓神经纤维计数分别为85±16.06和331.55±76.05。在10只SD大鼠上设计并模拟桡神经旋后肌肌支移位骨间后神经重建伸指功能术,术中移位神经可直接吻合,无需神经移植,术后被动活动吻合口无张力；(2)刺激臂丛神经上干,旋后肌CMAP波幅最大,刺激臂丛神经中干,部分大鼠旋后肌CMAP可引出,但上干和中干引出的CMAP波幅差异有统计学意义(P<0.05),刺激臂丛神经下干,均未见CMAP引出；刺激臂丛神经下干,趾总伸肌和尺侧腕伸肌CMAP波幅最大,刺激臂丛神经中干亦可引出CMAP,但中下干二者CMAP波幅有显著性差异(P<0.05),刺激臂丛神经上干,趾总伸肌和尺侧腕伸肌均未见CMAP引出。(3)SD大鼠C7-T1神经根撕脱后4周旋后肌诱发电位(CMAP)波幅同健侧比较无显著性差异(P>0.05),趾总伸肌和尺侧腕伸肌未记录到诱发电位(CMAP)。结论：(1)SD大鼠桡神经无论在肘部和前臂的肌支分布,还是在旋后肌肌支和骨间后神经有髓神经纤维的匹配方面都是同人类相似的,并且手术模拟桡神经旋后肌肌支移位骨间后神经重建伸指功能术顺利完成；(2)SD大鼠旋后肌肌支和骨间后神经的神经纤维臂丛神经根性来源同人类是相似的；(3)C7-T1神经根撕脱建立SD大鼠臂丛神经中下干损伤动物模型是可行的。总之,大鼠臂丛中下干损伤旋后肌肌支移位伸指功能重建术模型是可行的、理想的动物模型。实验二大鼠旋后肌肌支移位修复臂丛神经中下干损伤疗效的实验研究目的：通过动物实验初步探讨桡神经旋后肌肌支移位修复臂丛神经中下干损伤的有效性。方法：将120只成年雌性SD大鼠随机分成3组：A组为臂丛中下干损伤不修复组；B组为臂丛中下干损伤健侧C7移位修复下干组；C组为臂丛中下干损伤桡神经旋后肌肌支移位修复组,分别于术后1、2、3、6进行伸指动作的大体观察,用Reporter四道程肌电诱发电位仪记录趾总伸肌、尺侧腕伸肌CMAP潜伏期和波幅并求得延迟率和恢复率,计算趾总伸肌和尺侧腕伸肌肌湿重恢复率,应用Olympus光学显微镜和LeicaFW4000图像分析系统计算骨间后神经有髓神经纤维数目恢复率及有髓神经纤维截面积恢复率、趾总伸肌和尺侧腕伸肌肌纤维截面积恢复率。结果：A组各个时间段均未出现伸趾动作,表现为屈趾畸形,B组出现伸趾动作的时间为61.6±5.66天,C组出现伸趾动作的时间为15.1±3.28天,B组和C组之间差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、2、3个月B组和C组之间各指标均有统计学差异(P<0.05),C组优于B组；术后6个月,B组骨间后神经有髓神经纤维数目恢复率略高于C组,差异无统计学意义(P>0.05),其他指标B组均不如C组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在大鼠试验中,应用桡神经旋后肌肌支移位修复臂丛神经中下干损伤重建伸趾功能的疗效优于健侧C7移位,为该术式的临床应用提供了实验依据。第三部分旋后肌肌支移位重建臂丛神经中下干损伤伸指功能的临床研究目的：设计并临床应用桡神经旋后肌肌支移位术重建臂丛神经中下干损伤患者伸指功能,观察其临床疗效。方法：对4例臂丛神经中下干损伤患者行桡神经旋后肌肌支移位重建伸指功能术,术后每3个月随访一次,观察其伸指功能恢复情况,包括伸指动作的大体观察,指总伸肌、尺侧腕伸肌和拇长伸肌肌力的测定,并对指总伸肌、拇长伸肌和尺侧腕伸肌进行神经电生理学测定。结果：随访过程中一例患者失随访,在所有4例病例中,指总伸肌在术后3—6.5个月时出现电生理恢复迹象,表现为肌肉自主收缩时出现新生动作电位,在术后5—9个月出现伸2—5指动作,长期随访的3例患者,术后12—18个月出现伸拇动作,随着时间的推移,患者伸指功能的临床表现和电生理表现均不断改善,同时患者前臂的旋后功能未受影响。结论：对于臂丛神经中下损伤患者,桡神经旋后肌肌支移位修复骨间后神经重建伸指功能手术是安全、可靠和有效的,是一种全新的丛内神经移位术式。