目的1.分析血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)的临床特点、影像学表现、组织病理特点和免疫表型特征。2.探讨PEComa中mTOR通路活化和TSC基因突变情况,分析分子病理机制在恶性PEComa靶向治疗方向的应用价值。方法1.收集复旦大学附属肿瘤医院病理科2002年1月～2010年12月间本院手术病例和病理门诊会诊PEComa病例54例。分析其临床特点、影像学表现、组织学形态和免疫表型特征,对其中附有随访资料的36例进行预后分析。收集13例正常组织作为对照组分析。2.采用EnVision+两步法进行免疫组织化学标记检测,所用抗体包括Melanoma (HMB45)、Melan-A (A103)、Melanoma (PNL2)、S-100蛋白、结蛋白(desmin)、小眼转录因子(MITF)、平滑肌肌动蛋白(α-SMA)、肌特异性抗原(MSA)、波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(EMA)、Ki67、mTOR通路三个特征性免疫标记(p-mTOR、p-AKT、p-S6)。3.采用多重连接探针扩增技术(multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA)检测25例PEComa中的TSC1、TSC2基因,进行片段分析。以正常组织作为对照组,结合mTOR通路中三个特征性标记的表达情况,分析TSC1、TSC2基因突变与mTOR通路活化的相关性。结果1.临床特点总结如下：(1)性别：54例PEComa中,男性17例(31.5%),女性37例(68.5%),男女之比为1：2.2。(2)年龄：患者年龄在10～67岁之间,中位年龄43.0岁,平均年龄41.6岁。20～50岁患者33例,占61.1%(33/54)。(3)部位：非特殊类型PEComa (PEComa-NOS)中发生于腹盆腔者13例,占全部病例的24.1%；女性生殖道系统11例,占全部病例的23.1%；胃肠道4例,占全部病例的9.6%；其他少发部位6例,包括大腿2例,纵隔1例,左腹股沟、膀胱和股骨各1例。发生于肾上的肿瘤共有14例(21.2%)。2例上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)分别位于肝脏和腹膜后(3.7%)。1例恶性透明细胞糖瘤(CCST)发生于肺(1.9%)。3例淋巴管肌瘤病(LAM)发生于腹腔和纵隔(5.6%)。(4)临床表现：发生于腹盆腔者多以腹部肿块就诊,部分病例为患者无意中发现或体检时经影像学检查所发现,另一些病例则表现为腹部不适或无诱因出现腹痛、进食后不适、便血和腰酸。发生于子宫的病例多表现为月经周期缩短、经期延长或下腹痛。发生于腹股沟和大腿者多表现为皮下无痛性肿块或包块。所有病例均不伴有结节性硬化综合征(TSC),也无恶性黑色素瘤病史。(5)影像学检查：B超显示为低回声实质占位,内部回声欠均匀,血流丰富；CT和MRI检查显示肿块质地不均的低密度影,可见较为丰富的血管影。多数病例术前影像学诊断为占位、肿块、肿瘤、间叶肿瘤或巨大占位。(6)治疗：50病例经手术切除,3例剖腹探查后行辅助治疗,1例行化疗。9例手术切除术后予以化疗,均无明显效果；5例术后除化疗外还给予盆腔放疗；3例术后行中医治疗；1例行姑息性手术切除。2例剖腹探查后辅以腹腔放疗,1例行伽马刀治疗。1例右上纵隔肿瘤因不适合手术而行化疗。37例术后未作辅助治疗。(7)预后：54例中有随访资料者36例,随访时间为3到54个月。30例恶性PEComa中25例有随访资料,无瘤生存12例(44.4%)；带瘤生存9例(33.3%),死亡4例(16.7%)。7例发生于局部复发,其中的5例(27.8%)同时伴有转移。随访6例恶性潜能未定PEComa (PEComa-UMP)中的3例,1例化疗27个月后死亡,2例无瘤生存。随访3例良性PEComa中均无瘤生存。随访4例AML、1例EAML均无瘤生存。2.病理学检查：(1)大体形态：肿瘤大小不一,小者可仅为1～2cm,大者可达30cm及以上,质地多较坚实,切面可呈灰白色、灰褐色或灰红色,可伴有出血、囊性变和坏死。肾AML切面呈多彩状,由灰红或灰白区域和黄色脂肪组织混合组成,常伴有灶性出血。LAM可为红色至灰色的肿块。CCST多为孤立性结节,位于肺周边,切面呈半透明状,灰红或灰白色。(2)组织形态：PEComa-NOS的组织学形态在各病例间有一定差异,大致可分为以下三种类型：第一类是CCST型或EAML型,肿瘤主要由上皮样血管周上皮样细胞(PEC)组成,胞质呈透明状或淡嗜伊红颗粒状。第二类为透明细胞肌色素细肿瘤(CCMMT)型,主要由相对大小一致的透明梭形细胞组成。第三类为混合型,由上皮样PEC和梭形PEC混合组成。瘤细胞多呈实性巢状、器官样或片状分布于丰富、纤细的血管网之间。部分病例中瘤细胞可呈放射状分布于小血管或厚壁血管的管壁周围。厚壁的血管壁可伴有玻璃样变性。少数肿瘤内,肿瘤间质可伴有明显的胶原化。有些肿瘤内可见多核性瘤巨细胞,还可见蜘蛛样细胞,另有少数病例内可见多少不等的褐色颗粒。恶性病例可见高级别细胞核异型性和细胞密度、核分裂象、坏死、脉管侵犯等。参照Folpe等提出的标准,本组54例PEComa中30例(55.6%)符合恶性PEComa,6例(18.5%)符合恶性潜能未定PEComa,5例符合良性PEComa。3.免疫组化标记：所有病例均表达HMB45 (45/45,100%)和PNL2 (25/25,100%),但在各病例中的阳性程度并不完全一致,可为弥漫强阳性,也可为灶性。其他主要标记的表达情况分别为：Melan-A (11/23,47.8%)、α-SMA (20/32,62.5%)、desmin (16/28, 57.1%)、vimentin (18/24,75%)、S-100 (3/18,14.3%)、CD10 (4/16,25%)、CD117 (4/15,26.7%)。4.分子遗传学：(1)免疫组化检测mTOR通路中三个免疫标记S6、AKT、mTOR,结果显示,S6在肿瘤组织中表达率较高,占所有病例88%(22/25)。AKT在肿瘤组织中率较低,仅有1例局部呈弱阳性表达(4%),在正常组织中表达率为61.5%(8/13)。肿瘤组织中的AKT蛋白表达与S6蛋白表达之间有负相关关系(P<0.05)。肿瘤组织与正常组织中AKT和S6的表达率均有显著差异(P值分别为0.000和0.028)。正常组织内虽也有一定程度的S6表达,但主要以弱阳性和局限性表达为主,肿瘤组织以强阳性和弥漫阳性表达为主,表达强度在统计学上有显著差异(P=0.031)。mTOR蛋白在肿瘤组织及正常组织内表达均较低,统计学无显著差异(P=0.090)。(2) MLPA结果：除外1例DNA质量较低的病例,余24例PEComa病例中有14例存在TSC1基因缺失/重复(58.3%,14/24),16例TSC2基因缺失/重复(66.7%,16/24)。TSC1或TSC2基因突变者有22例,总体突变率为91.7%。mTOR通路活化情况(肿瘤组织内S6表达上调,AKT表达下调)与TSC1/2基因突变状态相符,符合率为83.3%。结论1. PEComa好发于青壮年,并多见于女性。2. PEComa-NOS以腹盆腔和女性生殖系统为多见,其次为消化道、泌尿道等部位。3.组织学上PEComa家族中均以病变中含有PEC为特征,PEC可呈梭形或上皮样,两种PEC在病变中的比例可因病例不同而异。PEComa-NOS分为CCST型(上皮细胞样)、CCMMT型(梭形细胞样)和混合型。大多数肿瘤均含有丰富的纤细血管网。4. PEComa以表达肌细胞标记和黑色素细胞标记为主要特征,其主要包括HMB45、A103、α-SMA、desmin等标记物。两组标记物在不同部位PEComa中的表达不尽一致。上皮样PEC以表达HMB45为主,梭形PEC除HMB45外,还可表达α-SMA。5.免疫组化结果显示大多数PEComa中mTOR通路活化,说明mTOR通路在PEComa的发生发展中起到一定作用,提示mTORC1抑制剂可能会在PEComa尤其是恶性PEComa治疗中起到积极的作用。6. MLPA分析显示位于9q34的TSC1和16p13上的TSC2基因经常性的发生缺失或重复,证明PEComa是一种与TSC基因相关的肿瘤。TSC基因在mTOR通路中起重要调节作用。