研究目的以某三甲医院门诊慢性病患者(糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤)用药情况及其医保支付情况为例,研究医院门诊药品使用现状及医保支付现状,以期减少药品的不合理使用,减少不必要的医疗支出,减轻个人疾病负担,控制医疗资源消耗,确保医疗保险长效发展,更好地实现医疗资源的合理配置。研究方法采用ABC分析法分析某三甲医院门诊药品使用情况;采用限定日剂量分析法对医院四种慢性病42159名患者药品使用情况进行实证研究,研究对象包括糖尿病患者8459名,高血压患者27825名,慢性阻塞性肺疾病患者3141名,肺肿瘤患者2734名;采用描述统计、秩和检验、卡方检验、多元逐步回归分析等统计方法分析门诊医疗费用、医保支付情况并对不同医保类型医保支付情况进行比较,分析医疗费用、药品使用及医保支付之间的差异,为医疗保险目录的调整提供借鉴。研究内容分析糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤患者门诊医疗费用情况,特别是药品使用情况,分析用药频度、日均费用、排序比、销售金额等指标,讨论四种慢性病患者的用药合理性;分析糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤患者不同医保类型处方药、非处方药及医保支付情况。研究结果(1)2015年该医院门诊共收诊719492名患者,医疗总费用1.42亿元,次均医疗费用198.12元;次均药费90.94元,次均检查费用36.46元;门诊平均药占比45.85%。(2)糖尿病患者共8459名,医疗费用共211.08万元,次均医疗费用249.53元;次均药品费用226.14元,药占比90.62%,远高于医院的平均水平。降糖药使用情况基本合理,药品档次较高。次均处方药费为222.39元;次均非处方药费3.14元,占次均医疗费用的1.26%,给患者带来的经济负担影响较小。糖尿病患者的医保支付共151.97万元,个人自付59.77万元,占比28.32%。(3)高血压患者共27825名,医疗费用共592.49万元,次均医疗费用212.93元,高于该医院门诊平均水平;次均药品费用177.05元,药占比83.14%,远高于医院的平均水平。高血压患者用药基本合理。次均处方药费为169.85元;次均非处方药费6.84元,占次均医疗费用的3.21%,非处方药给患者带来的经济负担影响较小。高血压患者的医保支付共467.05万元;个人自付125.45万元,占比21.17%。(4)慢性阻塞性肺病患者共3141名,医疗费用共100.00万元,次均医疗费用318.37元,高于该医院门诊平均水平;次均药品费用258.83元,药占比81.30%,远高于医院的平均水平。使用药物最多的是吸入制剂,与2015年《慢性阻塞性肺疾病指南》推荐优先推荐吸入制剂相一致。次均处方药费为249.83元;次均非处方药费7.39元,占次均医疗费用的2.32%,非处方药给患者带来的经济负担较小。慢性阻塞性肺病患者的医保支付共64.21万元,患者自付35.79万元,占比35.79%。(5)肺肿瘤患者共2734名,医疗费用共53.33万元,次均医疗费用195.06元;次均药品费用91.77元,药占比47.05%。除华蟾素片外,其余四种药物的临床合理性较好。次均处方药费为87.10元;次均非处方药费1.09元,占次均医疗费用的0.56%,非处方药给患者带来的经济负担较小。肺肿瘤患者的医保支付共28.93万元;个人自付24.40万元,占比45.75%。研究结论(1)医院医疗费用方面:该医院次均医疗费、次均药品费用、次均检查费均低于全国平均水平及样本医院所在省平均水平;门诊药占比低于全国平均水平,稍高于样本医院所在省平均水平;该医院在医疗费用及药品费用控制方面效果良好。(2)慢性病药品费用方面:该医院糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺病医疗费用主要流向药品费用,药品费用所占的比例远远超过医院平均水平。因此,需根据不同疾病类型制定药品费用控制措施。(3)慢性病药品使用方面:该医院四种慢性病患者的药品使用基本合理,但存在个别药物的过量使用,如阿司匹林肠溶片、阿莫西林/克拉维酸钾片等,对于阿司匹林在心脑血管中的预防作用,长期使用时应严格控制其剂量;仍需对药品使用进行控制,促进总医疗费用降低,节省卫生费用。(4)医保支付方面:该医院患者自付比例低于2015年全国平均个人卫生支出水平。部分疾病患者个人自付比例仍较高,如肺肿瘤及慢性阻塞性肺病。在医疗保险基金配置时需考虑疾病特性,合理配置医疗资源。(5)处方药及非处方药对医疗费的影响:处方药费与慢性病患者自付比例相关性较大;非处方药费较低,对患者的经济负担较小;2017年新版医保药品目录,新增339种治疗必须药品,此次新增药品不含非处方药,非处方药不再纳入医保可能成为一种趋势。若非处方药在医院门诊范围内不纳入医保一方面可减轻医疗保险负担,另一方面对患者的疾病负担影响较小,可提高医疗保险基金的使用效率。