研究背景特发性膜性肾病约占原发性肾小球肾炎的10%,是引起肾病综合征最常见的病因。其中约1/3患者经过激素和/或免疫抑制剂治疗后仍不能达到临床缓解,称为难治性膜性肾病。难治性膜性肾病临床治疗棘手,疗效有限,药物副作用较大,患者耐受性差,通过临床观察和经验总结,发现中医药治疗难治性膜性肾病有一定疗效,且安全性较好。所以,挖掘中医经典理论和传统中医药优势,运用中医药治疗难治性膜性肾病值得深入研究。中医经典《黄帝内经》中治疗水肿的“去菀陈莝”法,特别适合特发膜性肾病水肿气虚血瘀、水湿内停的中医病机特征。结合《金匮要略·水气病脉证并治篇》中对水肿的认识,在继承我科老一辈肾病专家学术经验和既往对特发性膜性肾病的中医证候研究基础上,建立了从“气血水”论治膜性肾病的中医理论体系,并形成了以益气活血利水法治疗膜性肾病的学术观点,取得了良好的临床疗效。然而,难治性膜性肾病的中医证候特点及中医治疗均未见论述,故本研究从以下两方面进行阐述,一是比较分析难治性膜性肾病的中医证候、临床病理特征;二是初步观察“去菀陈莝”法治疗难治性膜性肾病的临床疗效和安全性。以期进一步补充完善“气血水”论治膜性肾病的理论体系,更加丰富中医经典理论对临床疑难病治疗的指导作用。第一部分:难治性膜性肾病中医证候分布、临床病理特点的研究目的初步探讨难治性膜性肾病与非难治特发性膜性肾病的中医证候、临床病理特点。方法采用单中心、回顾性研究,对2006年1月—2015年12月在中国中医科学院广安门医院肾病科就诊,临床病理确诊的IMN患者进行观察。共纳入IMN患者236例,其中符合难治性特发膜性肾病(RMN)诊断标准58例,非难治特发性膜性肾病患者178例。比较分析2组的中医症状、辨证分型、一般资料、实验室检查结果及肾脏病理资料等,初步探讨难治性膜性肾病的中医证候、临床病理特点。结果1.主要中医症状分布比较RMN组前5位常见症状分别为水肿(占96.6%)、泡沫尿(占89.7%)、乏力(占67.2%)、夜尿(占53.5%)及大便稀(占36.2%),RMN组在水肿、泡沫尿、大便稀、胸腹痛、夜尿相对非难治IMN组表现明显,存在统计学差异(P<0.05)。2.中医辨证分型2.1本虚证非难治IMN组和RMN组的中医辨证均以本虚标实证为主,分别占96.01%vs.93.1%,2组间比较无统计学差异(P>0.05)。非难治IMN组和RMN组的本虚证均以脾肾气虚证、肺肾气虚证多见,RMN组中脾肾气虚证有25例(占43.1%),肺肾气虚证有14例(占24.1%)。本虚证中医证型分布2组间无统计学差异(P>0.05)。2.2标实证非难治IMN组和RMN组的标实证以水湿证、湿热证和血瘀证为主,在RMN组中血瘀证(占89.7%),湿热证(占56.9%),水湿证(占39.7%),其中血瘀证和湿热证与非难治IMN组有统计学差异(P<0.05)。2.3本虚证与标实证的相关性将本虚证的5种分型与标实证的4种分型相互兼夹,证型较多,数据分散。RMN组脾肾气(阳)虚证的兼夹标实证有29例,常见兼夹水湿证+血瘀证(占20.7%)、湿热证+血瘀证(占27.6%),湿热证+湿浊证(占17.2%)及单纯血瘀证(占13.8%)。RMN组和非难治IMN组的脾肾气(阳)虚兼夹标实证的分布情况,无统计学差异(P>0.05)。其余本虚证与标实证,RMN组和非难治IMN组间均无统计学差异(P>0.05)。3.临床特点3.1性别、年龄、发病年龄236例患者中,男性135例(57.2%),女性101例(占42.8%)。RMN组中男性44例(占75.9%),女性14例(占24.1%),与非难治IMN组之间在性别上有显著统计学差异(P<0.01),RMN组男性更多见。年龄最小为21岁,最大为83岁,非难治IMN组与RMN组年龄为54.18± 12.83 vs.49.3±15.95岁,2组间无统计学差异(P>0.05)。在发病年龄上,最小年龄17岁,最大年龄78岁,非难治IMN组与RMN组为48.80±12.40 vs.46.0±15.00 岁,2 组间无统计学差异(P>0.05)。在 2 组中发病年龄>55岁的患者,非难治IMN组27例(占15.2%),RMN组19例(占32.8%),2组间有显著统计学差异(P<0.01),RMN组中发病年龄>55岁患者较多。3.2合并症高血压:RMN组37例(占63.8%),与非难治IMN组比较无统计学差异(P>0.05)。最高血压值>180/110mmHg中,非难治IMN组27例(占15.2%),RMN组10例(占17.2%),2组间无统计学差异(P>0.05)。RMN组合并冠心病3例(占5.2%),动脉硬化8例(占13.8%),发生血栓事件4例(占6.8%),2型糖尿病8例(占13.8%),与非难治IMN组比较,2组间无统计学差异(P>0.05)。高尿酸血症:非难治IMN组35例(占19.7%),RMN组24例(占43.2%),2组间有显著统计学差异(P<0.01),RMN组合并高尿酸血症比例更高。4.实验室检查指标血浆白蛋白(Alb):非难治IMN组与RMN组为[25.93±6.85 vs.23.78±5.33]g/L,RMN组Alb相对偏低,2组间无统计学差异(P>0.05)。血肌酐(Scr):非难治 IMN 组与 RMN 组为[69(60,80)vs.71.9(60.75,95)]umol/L,RMN组Scr较非难治IMN组偏高,但2组间无统计学差异(P>0.05)。BUN 分别为[4.88(3.76,5.97)vs.4.74(3.36,6.2)]mmol/L,2组间无统计学差异(P>0.05)。估算肾小球滤过率(eGFR)[MDRD公式]:非难治IMN组和RMN组的eGFR值为[85.46(70.67,97.72)vs.85.10(64.02,105.69)]ml/min/1.73m2,2 组间无统计学差异(P>0.05)。按 eGFR≥90ml/min/1.73m2、eGFR 介于 60-90 之间ml/min/1.73m2、eGFR 介于 30-59 之间 ml/min/1.73m2分为 3 组,RMN 组与非难治IMN组之间未见统计学差异(P>0.05),但RMN组所在构成比随eGFR降低而略有升高。血尿酸(UA):在非难治IMN组和RMN组,UA水平分别为[369.19±91.46vs.400.45±97.76]umol/L,2 组间有显著的统计学差异(P<0.01),RMN组的UA水平明显高于非难治IMN组。血脂:非难治IMN组和RMN组的CHO水平分别为[7.16(6.11,8.57)vs.6.7(5.74,8.80)]mmol/L,TG水平分别为[2.55(1.63,3.50)vs.2.13(1.73,3.49)]mmol/L,LDL 水平分别为[4.15(3.46,5.31)vs.3.85(3.32,5.44)]mmol/L,2组间比较,均无统计学差异(P>0.05)。24h 尿蛋白定量(24h-UTP):非难治 IMN 与 RMN 组为[3540.1±2123.72 vs.5561.9±2694.3]mg/24h,2 组间有显著统计学差异(P<0.01),RMN 组 24h-UTP明显高于非难治IMN组。按24h-UTP水平分为3组分别做比较,非难治IMN组和RMN组在24h-UTP<3500mg/24h组和24h-UTP>8000mg/24h中均有显著统计学差异(P<0.01)。说明发病时24h-UTP在非难治IMN组较低,RMN组较高。尿沉渣RBC计数:RMN组中尿沉渣RBC计数≥10个/HP共37例(占63.8%),与非难治IMN组之间无统计学差异(P>0.05)。5.肾脏病理资料根据病理穿刺报告的病理分期,介于两期分期之间取较高分期,非难治IMN组与RMN组分别为Ⅰ期膜性肾病[44.4%vs.48.3%],Ⅱ期膜性肾病为[48.9%vs.43.1%],Ⅲ期膜性肾病为[6.7%vs.8.6%],均无Ⅳ期膜性肾病,2组间在各病理分期上均无统计学差异(P>0.05)肾小球病变:RMN组伴系膜细胞和基质增生35例(占60.3%)、基底膜增厚43例(占74.1%)、基底膜空泡变性35例(占60.3%)、钉突形成占31例(占53.4%)、缺血性硬化10例(占17.2%)、新月体5例(占8.6%)、球性硬化12例(占20.7%)、节段性硬化2例(占3.4%)。与非难治IMN组之间比较,均无统计学差异(P>0.05)。肾小管病变:RMN组均见上皮空泡及颗粒变性,43例(占74.1%)见灶状萎缩。与非难治IMN组之间比较,均无统计学差异(P>0.05)。肾间质病变:RMN组中无明显病变10例(占17.2%),与非难治IMN组比较,无统计学差异(P>0.05)。RMN组肾间质炎性细胞浸润44例(占75.9%),间质纤维化46例(占79.3%),与非难治IMN组比较,2组间有显著统计学差异(P<0.01),RMN组肾间质病变更多见到炎性细胞浸润和间质纤维化。肾小动脉病变:RMN组中无明显病变4例(占6.9%),玻璃样变4例(占6.9%),管腔狭窄2例(占3.4%),管腔增厚54例(占93.1%),均与非难治IMN组之间无统计学差异(P>0.05)。结论RMN的中医证候特点为本虚标实,本虚证以脾肾气虚为主,标实证以血瘀证和湿热证较突出。RMN临床特点为男性、发病年龄>55岁居多,尿蛋白定量偏高,常伴有高尿酸血症,肾脏病理提示肾间质损伤较明显。第二部分:“去菀陈莝”法治疗难治性膜性肾病的临床研究目的初步评价“去菀陈莝”法指导治疗难治性膜性肾病的有效性和安全性。方法采用单中心、前瞻性临床观察研究,选取2015年1月—2016年6月在中国中医科学院广安门医院肾内科就诊,符合难治性膜性肾病的诊断标准,纳入观察对象共28例,运用“去菀陈莝”法中药治疗24—48周,观察治疗前后中医证候积分、24h尿蛋白定量、肾功能、血清白蛋白、血脂及安全性指标等变化情况。结果1.一般资料纳入并完成24周观察的RMN患者共28例,年龄最小者为21岁,最大者为75岁,平均年龄48.61±16.28岁,年龄≥55岁共10例(占35.7%)。28例患者中,男性21例,女性7例,男女比例为3:1。病理分期,Ⅰ期膜性肾病13例(占46.4%),Ⅱ期膜性肾病12例(占42.9%),Ⅲ期膜性肾病3例(占10.7%)。合并症情况,高血压病19例(占67.9%),糖尿病及心血管疾病均为4例(占14.3%),高尿酸血症11例(占39.3%),血栓事件患者2例(占7.1%)。2.基线资料入组患者的基线资料情况:病程为3.07(2.0,3.75)年,24h-UTP为5664.86(3954.75,7009.75)mg/24h,中医证候积分为 25.43±4.16 分。Alb 26.46±6.93g/L,,肾功能:Scr 76.20±29.9umol/L,BUN 6.21(4.60,7.73)mmol/L,eGFR86.20±31.38ml/min/1.73m2,UA415.76±127.11umol/L。血脂:CHO 7.04(5.81,7.66)mmol/L,TG2.60(1.86,3.38)mmol/L,LDL3.89±1.44mmol/L。肝功能:AST 19.58(13.10,23.25)U/L,ALT 21.21(13.25,2.45)U/L,丫-GT 28.64(17.25,32.00)U/L。3治疗前后主要指标比较3.1 24h尿蛋白定量疗效观察3.1.1 24h-UTP24h-UTP在入组时、4周、12周、24周、36周和48周时分别为5664.86(3954.75,7009.75)mg/24h,5110.39±2534.71mg/24h,4171.14(2397.00,5319.25)mg/24h,2990.71(1398.75,4196.00)mg/24h,2910.08(882.00,4143.00)mg/24h,1921.73(311.50,2582.00)mg/24h。分别与入组时配对t检验,在治疗后12周时,t=3.051,P值<0.01,与入组时24h-UTP存在显著差异,24h-UTP在治疗12周后己经较入组时明显下降。治疗后24周、36周和48周时均与入组时有显著差异,并随着治疗时间的延长,尿蛋白定量下降趋势逐渐明显。3.1.2 24h-UTP 缓解率在治疗后24周时,共28例,其中完全缓解0例,部分缓解19例,总有效率67.9%。治疗后36周时,共25例,完全缓解0例,部分缓解18例,总有效率72%。治疗后48周时,共22例,完全缓解4例,部分缓解13例,总有效率77.3%。在统计学上3个治疗观察时间点上有效率无统计学差异(P>0.05),但随着治疗时间的延长,总体有效率逐渐增加,说明“去菀陈莝”法治疗RMN需要良好的依从性,坚持足够的服药疗程,能够取得较好的临床疗效。3.1.3单组目标值法本研究中指定的目标值(P0)设定参考Cattran DC使用环孢素A治疗RMN在26周时24h尿蛋白定量缓解率为75%。本研究在治疗后24周时,总研究例数为28例(n=28),缓解例数是21例(x=21),24h尿蛋白定量缓解率为67.9%。得出P=0.862,P>0.05,拒绝假设,两种治疗方法间无差异,故认为运用“去菀陈莝”法治疗RMN疗效与环孢素A治疗激素抵抗的IMN疗效相当。3.2中医证候疗效3.2.1中医证候积分中医证候积分入组时、4周、12周、24周、36周和48周时分别为25.43±4.16,18.39±5.56,12.96±4.44,8.43(7.00,9.75),7.20±3.19,6.57±2.74。治疗后4周时,与入组时比较存在显著统计学差异(P<0.01),结果显示通过“去菀陈莝”法中药治疗,中医症状上得到改善。随着治疗时间的延长,中医证候积分逐渐降低,症状改善明显。3.2.2中医证候积分总体有效率在治疗后24、36、48周时,有效率分别为96.4%、96%、100%。在统计学上,3个治疗观察时间点上有效率无统计学差异(P>0.05)。中医证候积分总体有效率高,说明“去菀陈荃”法治疗RMN在症状改善上疗效显著。4.治疗前后次要指标变化4.1 Alb、Scr、BUN、UA、eGFR对比入组时和治疗后24周的Alb、Scr、BUN、UA、eGFR指标变化。在入组时与治疗后24周时,Alb为26.46±6.93vs.33.53±8.78g/L,比入组时显著增高,治疗前后比较有显著统计学差异(P<0.01)。肾功能指标在入组时和治疗24周后比较,Scr有所降低,eGFR有所升高,但Scr、BUN、UA、eGFR在入组时和治疗后24周的比较无统计学差异(P>0.05)。4.2血脂对比入组时和治疗后24周的血脂方面(CHO、TG、LDL)治疗前后变化,均未见统计学差异(P>0.05)。5.安全性指标5.1血常规、肝功能比较入组时和治疗24周后血常规中Hb、WBC、PLT、肝功能中AST、ALT、γ-GT等指标变化,均未见临床异常值,在治疗前后比较也未见统计学差异(P>0.05)。“去菀陈莝”法治疗RMN对血液系统、肝脏功能无损害。5.2不良反应报告在研究项目观察期间,无不良反应报告。结论“去菀陈莝”法治疗RMN在降低尿蛋白、升高血清白蛋白,改善临床症状等方面有较好临床疗效,且对肝肾功能、血液系统无影响,观察期间无不良反应报告,初步研究结果显示“去菀陈莝”法指导治疗RMN有、安全。因条件所限,研究结论有待以后进一步开展随机、双盲、多中心临床研究证实。