1 研究背景与目的食管癌是全球排名第六位癌症相关死亡原因和第八位最常见的癌症,也是我国第四最常见癌症和癌症相关死亡原因,其发病率和死亡率高于其他国家,5年生存率约为5%-25%。根据世界卫生组织2019年公布数据显示,以冠心病为主的心血管疾病成为全球死亡的首要原因。近年来,由于早期检查、诊断和支持治疗的进步,冠心病和癌症死亡率有所下降,反而受心血管疾病影响的癌症患者发病率明显增加。更糟糕的是,在受心血管疾病影响的食管癌症患者中,心血管疾病导致的死亡比癌症本身导致的死亡更为常见,可能是包括化疗药物、放疗和辅助治疗在内的癌症治疗相关心脏毒性有关。随着人口老龄化和癌症不利因素的增加,食管癌合并冠心病患者的发病率也同样增加。目前还没有关于食管癌合并冠心病的诊疗指南和专家共识,如何将食管癌的治疗以最优化的冠心病治疗相结合,存在巨大挑战和争议。食管癌切除术联合从颈部到腹部区域淋巴结清扫术是可切除食管癌的治疗基石。对于单支或者多支冠心病患者,术前心脏血运重建可降低非心脏手术的发病率和死亡率,尤其是在食管切除术、肺叶切除术和胃切除术等高危手术中。非体外循环与体外循环和杂交手术相比,可以减少有效肿瘤细胞随体外循环造成肿瘤细胞的播散,同时可以能有效减少体外循环相关并发症。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是单支或者多支冠状动脉疾病是最佳血管重建策略,具有侵袭性小的优势。但是术后需要抗凝、双抗血小板药物治疗,术后6～12周出血并发症明显增加,不宜在3个月内行手术治疗。因此,对于食管癌合并单支或多支严重冠状动脉狭窄的患者,仅仅行食管癌切除术后可能出现心肌梗死、心律失常等致命性并发症。放化疗治疗被认为是食管癌和冠心病患者的相对安全的治疗方法,但是胸部放疗后心脏事件的风险增加40%,远期预后非常差。同期食管癌切除术联合非体外循环冠状动脉旁路移植术的复合手术有可能成为解决两种疾病的理想手术方案。迄今为止,国内外关于食管癌合并冠心病的外科手术少数报道,临床结果满意。但是,联合手术的手术方式、手术路径存在分歧,关于术后并发症、死亡率、总生存时间的报道不尽相同。本研究将分析评价同期联合手术的短期和长期临床结果,通过联合同期手术与单纯食管癌切除手术的对比分析,探讨术后并发症、总生存时间及无进展生存期的差距,为食管癌合并冠心病患者的临床治疗提供新的理论基础和循证医学证据。2 材料与方法2.1研究对象从2010年1月至2020年2月,在河南省胸科医院术前评估为cT1-3N0-1M0食管癌或食管胃交界部癌（EGJ）（AJCC,第八版）的1788名手术患者进行帅选,总共有240例患者符合入组条件,38名患者采用左胸后外侧切口接受食管癌切除术同期联合非体外循环冠状动脉旁路移植术（OP+ES组）和202例采用相同切口接受单纯食管癌切除术（ES组）。2.2研究方法2.2.1 倾向评分匹配法对符合入组的240例患者,采用1:4倾向评分匹配法,只有37名患者入OP+ES组,146名患者入ES组。主要目标是术后并发症,次要目标是总体生存时间（OS）,无疾病生存时间（PFS）和影响生存时间的预后危险因素。2.2.2统计方法采用SPSS 22.0统计软件,主要包括倾向评分匹配法采用MATCHT软件包中（版本3.0.3）R（版本3.6.0）,卡方检验、Kaplan-Meier及Cox回归生存分析等。3结果3.1 患者一般信息匹配前两组之间包括年龄、性别、BMI、ASA评分、合并症、肿瘤位置、病理、TNM分期和体重减轻＞10%没有统计学差异。OP+ES组左心室射血分数较低的患者多于ES组（54.5%vs 60.8%;p=0.015）。匹配后,EF仍然存在差异（54.7%vs61.0%;p=0.005）,但其他匹配变量在两个匹配队列之间没有显著差异（p＞0.05）。3.2 患者手术特点和术后并发症OP+ES组的平均手术时间、住院时间、手术失血量、输血量、术后插管拔管时间、重症监护室（ICU）住院天数和总住院时间均显著高于ES组（p＜0.001）。搭桥血管的中位数为2.43（1-4）。获取淋巴结的中位数数量相似（16.9 vs 17.5;p=0.223）。OP+ES组的术后总并发症发生率高于ES组（59.5%vs 37.7%;p=0.016）。OP+ES组肺部感染（35.1%vs 15.1%;p=0.006）和心律失常（32.4%vs 8.9%;p=0.000）的发生率更高。乳糜胸（2.7%vs0.7%;p=0.292）和吻合口漏（10.8%vs 5.5%;p=0.242）发生率在匹配后没有显著差异。OP+ES和ES组各有1例患者因乳糜胸而接受了胸导管结扎术（2.7%vs 0.7%;p=0.292）。OP+ES组有1例患者死于术后心包填塞。3.3 患者的生存时间冠状动脉造影的中位随访时间为11.2个月。总体中位随访时间为48.8个月。匹配前两个组之间的OS没有显著差异（OP+ES组中位数45.1个月vs ES组51.3个月;HR=0.695,95%CI:0.454-1.063;p=0.093）,但是匹配后两组之间的OS有显著差异（OP+ES组中位数44.6个月vs ES组51.8个月;HR=1.617,95%CI:1.039-2.518;p=0.033）。匹配前两组的PFS无统计学差异（OP+ES组中位数37.4个月 vs ES组 40.6个月;HR=0.805,95%CI:0.527-1.229;p=0.315）,匹配后两组之间PFS仍没有统计学差异（OP+ES组中位数36.8个月vs ES组41.1个月;HR=1.355,95%CI:0.873-2.102;p=0.176）。两组匹配前和匹配后的病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年OS和PFS相似。OP+ES组患者的总体1、3、5年生存率分别为95%、78%和32%,ES组患者的总体1、3、5年生存率分别为98%、88%和46%,两组间差异没有统计学意义。3.4 单因素和多因素Cox生存分析单因素Cox回归生存分析显示,EF≤55%、pT分期、pN（+）、肿瘤分级、肿瘤长度大于3.0cm、病理类型是患者生存预后独立危险因素,而多变量Cox回归生存分析显示pT分期、pN（+）和肿瘤长度＞3.0cm是影响患者生存危险因素。4结论1)OPCABG联合食管癌切除术是食管癌合并冠心病患者的一种安全、有效的治疗方法。2)与单独食管切除术组相比,OPCABG联合食管癌切除术后肺部感染和心律失常的并发症更高,其他术后并发症无统计学差异。3)与单独食管切除术组相比,OPCABG联合食管癌切除术患者的无进展生存期无统计学差异,但总体生存时间明显降低。4)多因素Cox生存分析显示,pT分期、pN（+）、肿瘤长度＞3.0cm是患者长期生存的危险因素。