一研究背景新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)实施之初是以大病统筹为主,随着筹资水平和住院补偿水平的提高,门诊家庭账户地区开始向门诊统筹转变。2008年,国务院召开全国新型农村合作医疗工作会议提出政策导向,推行门诊统筹。截止2009年底,全国实施门诊统筹地区己达三分之一。根据卫生部卫生统计年鉴数据,我国2009年较2003年人均卫生总费用年均增长率为16.09%,人均医疗费用年均增长率为19.49%。从医疗总费用的构成来看,在全国范围内门诊费用通常要占到总医疗费用的65%以上,且比重还有增长的趋势。医疗费用的高速增长已经成为医保面临的严峻形势和挑战,新农合门诊也不例外。随着门诊统筹开展及医疗费用的不断增长和补偿水平的提高,部分地区出现了门诊基金超支风险,尤其在实施门诊统筹之后带来的就医需求的巨大释放给新农合门诊统筹顺利开展带来了巨大的挑战和考验。在一定筹资水平下,适宜的支付方式是控制医疗费用,维持基金平衡的重要手段,因此从控制医疗费用和新农合基金平衡的角度亟需对门诊支付制度展开的研究。在目前支付方式中,控费效果最好的是总额预付,很多地区已经开始采用这种支付方式,相关部门也在积极提倡。卫生部在《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》中提出,在开展门诊统筹的地区,积极开展门诊总额预付等支付方式的改革。从费用控制和政策研究的角度来研究门诊总额预付具有十分重要的现实意义。在现有的总额预付研究中,涉及新农合门诊总额预付的研究有限且深度不够,因此从理论研究方面也具有十分重要的意义。本研究结合实际调查的结果,探讨在现有筹资水平下,如何开展新农合门诊总额预付,为新农合门诊总额预付实施提供参考依据。二研究目的与内容(一)研究目的通过对当前门诊统筹支付方式现状研究,结合总额预付理论分析和实践经验,研究和探讨在农村基层医疗机构实施门诊总额预付的测算办法、实施条件和监管机制,为完善新农合门诊支付制度、促进新农合的可持续发展提供依据。(二)研究内容1分析样本地区新农合制度实施情况,重点总结其门诊支付制度现状及存在问题。2分析新农合门诊现有总额预付的测算方式、实施条件及其运行机制,提出适应我国新农合现状的测算方法和运行机制。3对安徽省南陵县进行典型案例分析,根据本研究测算方法进行门诊预付总额测算,并在实施一年后分析其实施效果,总结存在的问题并提出相应对策。4根据现状研究和典型案例研究结果与分析,提出针对新农合门诊总额预付的测算方法和实施条件的建议。三研究方法(一)资料来源1样本地区的选择根据经济发展水平,兼顾地区分布,选择门诊统筹已经实施1年以上(最好是已经实施门诊总额预付的)的县(市、区)作为研究对象,所选10个样本地区为江苏省张家港市和句容市、安徽省肥西县和南陵县、陕西省临潼区和旬邑县、云南省寻甸县和澄江县、上海市南汇区和重庆市黔江区。2资料收集方法本研究在2009年下半年进行一次现场调查,在2011年初收集安徽省南陵县2010年新农合门诊基本数据进行分析。具体资料收集方法主要有问卷调查,二手资料收集,关键知情人访谈。(二)分析方法本研究所用的分析方法有文献归纳法,医疗保险费的粗估法,PETS可行性分析法和典型案例研究法；用到的分析工具有Excel2007、SPSS11.5。四研究结果(一)主要研究结论1样本地区门诊统筹现状(1)样本地区新农合总体状况和存在问题10个样本地区新农合总体处于良好的发展阶段,主要体现在以下五方面。一是参合率逐年提高；二是筹资水平年增长率在25%左右,多数样本地区个人筹资额占当年农民人均纯收入的0.01%一0.02%之间；三是新农合基金结余总体较稳定；四是住院受益面逐步扩大,受益程度逐年加强；五是截止到2008年,家庭账户已全部转变为门诊统筹,参合群众受益面扩大。新农合运行中也存在很多不足之处。一是新农合次均住院费用增长速度较快给新农合基金运行带来了极大的风险；二是门诊统筹基金超支和结余情况差异较大,门诊统筹基金科学测算、门诊费用控制和监管难度较大；三是门诊统筹总体处于开始阶段,目前门诊实际补偿比例偏低,对参合农民的吸引力不是很大；四是实际调研中个别地区反映门诊报销手续复杂,给乡村医生增加很多工作量。(2)样本地区门诊总额预付总体状况和存在问题截止到2009年,10个样本地区己全部实施门诊统筹,有5个样本地区实施门诊总额预付。己实施门诊统筹地区门诊基金划分比例在20%-40%之间,上海市南汇区划分比例较高,占基金筹资总额的.43.4%；现有门诊总额的测算方法主要是按照服务量测算和按照人头测算两类,两种测算方法存在一定合理性,但总体上考虑因素简单；在年终弹性结算方面,总体遵循“超支不补,结余归己”原则；除上海南汇区覆盖三级卫生网络外,总额预付多覆盖乡村两级医疗机构；上海市南汇区实施总额预付度后,次均门诊费用下降32.14%,降低门诊医疗费用的效果十分明显。门诊总额预付存在问题为：一是门诊基金收支不平衡；二是门诊总额测算方法简单,考虑因素不足；三是年终弹性结算方法有待完善；四是中西部地区门诊信息系统不健全,给门诊总额预付测算、监督考核都带来了很大困难。2门诊总额预付支付方式探讨门诊总额预付方案的设计主要应遵循量入为出和保障基本医疗原则、合理补偿供方原则、可行性原则、相对稳定与适时变动四个原则。建议新农合门诊基金分配占年度统筹基金的20%-30%左右。在筹资增加的基础上,逐年提高新农合门诊统筹基金占总基金的比例。目前总额预付测算方法分为成本测算法、点数法、按实际测算法、按服务量测算法和按人头测算法五种。根据对医疗保险费的粗估法探讨,结合我国新农合门诊现状,归纳出适合我国新农合门诊的总额预付测算方法,其公式为：其中：M为门诊预付总额；A为次均门诊费用标准,在次均费用差别较大时,可以根据实际情况,结合医疗机构服务能力和经济发展水平对医疗机构进行费用分层；S(S=门诊利用率p×服务人口数Popu)为门诊服务量预测值,在服务人口一定的情况下,对门诊就诊率较低的医疗机构可以适当放宽,对门诊利用率较高的医疗机构适当从严；R为实际补偿比；C为增长系数；F为保险因子;i代表县级医疗机构；j代表乡级医疗机构；k代表村级医疗机构；n为县级医疗机构个数；m为乡级医疗机构个数。门诊总额的测算是一个前瞻性的预测,其实际值受诸多因素影响,为降低不可预测性因素影响,建议年终实施弹性结算。首先确定超支与结余的合理性。对于不合理的超支和结余,应进行一定的处罚。合理超支时,把超支部分的60%-75%补偿给医疗机构,作为对其医疗成本的弥补；结余时,当门诊预付总额结余额≤节省的门诊医疗费用×(25%-40%)时,结余全部归己；当门诊预付总额结余额>节省的门诊医疗费用×(25%-40%)时,其中未超出部分归己。对于不合理的超支和结余要加以惩罚。监督考核方面建立公示、考核和监督体系,建立考核的指标体系,考核结果与绩效挂钩。实施新农合门诊总额预付两个基本条件是建设覆盖三级卫生网的信息系统和实施乡村一体化管理。3安徽省门诊总额预付典型案例分析安徽省南陵县满足实施门诊总额预付的基本条件,根据本论文提出测算公式,以安徽省南陵县2009年数据为基础,测算其2010年基础门诊总额536.35万元,增长系数为1.087,调整后的2010年安徽省南陵县三级医疗机构的门诊预算总额为583.01万元。2010年门诊基金实际支出为546.97万元,总额测算结果仅比实际门诊基金补偿总额多6.52%,由此说明该测算方法比较切合实际基金支出,具有实际应用意义。同时对2009年和2010年门诊数据对比发现,门诊总额预付很好的控制了门诊总费用,控制了门诊医疗费用的过快增长的同时保证门诊基金收支平衡,促进门诊服务的利用,提高了群众受益程度。(二)讨论1弹性结算依据由于数据限制,年终弹性结算中对劳务成本的结算是仅对乡村医生的收入结构进行粗略分析,缺乏对乡级和县级医疗机构的成本结构分析。2总额测算方法讨论在对门诊总额进行测算时要结合实际相应调整。在存在乡级医疗机构水平差异较大情况下,可根据实际情况,制定不同等级水平的次均门诊费用标准。在实际测算时,对于乡级和村级医疗机构,也可以采用平均实际补偿比来测算,从理论上更体现公平性。3基本药物制度与总额预付的关系在典型案例研究中,安徽省南陵县2010年实施了门诊总额预付,同时也实施了基本药物制度零差价制度。从理论方面分析,基本药物零差价和门诊总额预付都可以降低门诊费用,因此对于总额预付控费作用还需要长期观察。(三)建议1立足现实是新农合门诊总额预付的前提新农合制度门诊统筹实施要建立在住院补偿水平达到一定程度的基础上,同时有领导重视并具有高素质的新农合管理队伍。同时需要加强政策宣传引导和与医疗机构的沟通。2信息系统是新农合门诊总额预付的基础门诊信息系统在门诊费用的收集、统计、即时监管方面起了重要作用。它包括电脑和网络及软件设施,最重要的是电脑操作人员。投入方面建议县级财政为主,鼓励引入社会资本。3科学测算是新农合门诊总额预付的关键门诊总额预付是一种前瞻性的预测,影响因素诸多,很容易出现与实际有差距的情况。科学合理的测算门诊总额,一方面要建立在数据信息收集的基础上；另一方面要紧密联系实际。4弹性结算是新农合门诊总额预付的调节总额预付的测算是一种前瞻性的测算,弹性结算可以弥补诸多不确定性因素导致的测算不准确的缺陷,给因为服务能力增强而超支的医疗机构一定的成本补偿,对主动控费的医疗机构给予一定的经济激励,对不良医疗行为也给予相应的处罚,是实施门诊总额预付的调剂手段。5监督考核是新农合门诊总额预付的保障建立一套系统的监督体系和监督队伍,定期对医疗机构的医疗行为监督考核,是顺利实施门诊总额预付的保障。