背景 目前临床工作中评价输卵管通畅性的影像学方法主要有X线子宫输卵管造影术(HSG)及经阴道四维输卵管声学造影技术(TV4D-HyCoSy)。与HSG相比,尽管TV 4D-HyCoSy已可以实时观察造影过程,并根据图像及时调控造影剂量及推注压力以减轻患者不适,但疼痛仍是该检查最主要的副作用。疼痛不仅加重了患者在检查过程中的不适[1];也可导致输卵管痉挛,从而影响诊断的准确性。因此,如何预防及减轻不孕症患者输卵管造影期间及之后的疼痛问题,成为临床医生及患者共同关注的焦点。疼痛是多因素作用的结果,了解其相关影响因素能使医师针对性地提出临床预防及治疗建议,最大限度预防疼痛的产生。据文献报道,无论是HSG还是TV 4D-HyCoSy,输卵管的通畅程度均是影响其疼痛严重程度的重要因素之一[2,3]。但上述研究对影响疼痛的因素考虑较为单一,缺乏对疼痛影响因素的全面分析。本研究拟探讨多种因素对检查过程中峰值疼痛的影响。为缓解疼痛,临床上医师多采用药物解痉镇痛的方式。阿托品对平滑肌具有解痉作用,现阶段多将其应用于临床妇科侵入性检查,以期缓解疼痛。TV 4D-HyCoSy沿袭了 HSG的做法,将阿托品作为常规术前用药[4,5],并采用了包括静注、宫腔内给药在内的多种给药方式[4-7]。但阿托品是否有效却存在争议。而采用不同给药方式时,阿托品是否能够有效缓解检查中的疼痛,既往文献则未见报道。本研究也拟对这一问题作深入探讨。目的 探讨是否给药,以及在不同给药方式情况下,阿托品对TV 4D-Hycosy检查中患者的疼痛是否有缓解作用,并全面分析TV 4D-Hycosy过程中疼痛的影响因素。方法 本研究为回顾性研究,纳入了 2016年1月至2017年10月在本院行TV 4D-HyCoSy检查的340例不孕症患者。患者于TV 4D-Hycosy术前、术中及术后的各时间点采用视觉模拟评分(VAS)法对自身的疼痛感进行评分。评分时间点为平时痛经时(T0)、球囊置入时(T1)、生理盐水或阿托品宫腔注液时(T2)、造影剂注入时(T3)、取球囊时(T4)、造影结束后30分钟(T5)。记录患者的临床和超声基本资料:年龄、不孕类型、盆腔炎病史、盆腔手术史、宫腔操作史、宫外孕病史、子宫位置、子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔病变、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿,痛经疼痛评分、输卵管通畅程度、造影剂量。1、阿托品不同给药方式对疼痛的影响:TV 4D-HyCoSy造影过程中,所有患者采用了三种不同的注液方式:宫腔注射5m1生理盐水(非用药组)、宫腔注射生理盐水及0.25mg阿托品混合液5ml(宫腔阿托品用药组)、肌注阿托品0.5mg+宫腔注射5ml生理盐水(肌注阿托品用药组)。探究不同注液方式组间T0～T5各时间点的疼痛评分是否有差异,以及峰值疼痛出现的时间点。2、重度疼痛的发生率及相关因素分析:明确峰值疼痛发生的时间点及峰值疼痛的数值,统计重度疼痛的发生率。将患者的年龄、不孕类型、盆腔炎病史、盆腔手术史、宫腔操作史、宫外孕病史、子宫位置、子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔病变、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿,痛经疼痛评分、输卵管通畅程度、造影剂量等15个因素纳入分析,分析峰值疼痛发生时,重度疼痛(>6分)的影响因素。结果1、数据一般特征在我院行TV4D-HyCoSy检查不孕女性共340例,其中原发性不孕117例,继发性不孕125例,未达不孕标准而自愿要求检查者98例。受检者年龄21岁～46岁,平均年龄为(30.38±5.13)岁。其中,不孕症患者不孕时间1年～12年,平均不孕时间为(2.02±1.57)年。2、不同给药方式组间的疼痛比较在所有受检患者中,非用药组患者共96例,肌注阿托品用药组患者共151例,宫腔阿托品用药组患者共93例。非用药组、宫腔阿托品用药组及肌注阿托品用药组在T0至T5 6个时间点疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)。非用药组、宫腔阿托品用药组及肌注阿托品用药组疼痛评分最高点均为T3(造影剂注入时),各组疼痛评分依次为5.52±2.50、5.77±2.51、5.87±2.73。3、造影剂注入时重度疼痛的发生率及相关因素研究340例患者中,造影剂注入时发生重度疼痛者138例,占比高达40.6%。发生重度疼痛的患者疼痛评分为8.37±1.18,非重度疼痛的患者疼痛评分为3.95±1.57。非重度疼痛组及重度疼痛组的年龄(P=0.011)、痛经疼痛评分(P=0.001)输卵管通畅程度(P<0.001)差异有显著性,即为其相关因素。造影剂注入时重度疼痛的发生与患者的不孕类型、盆腔炎病史、盆腔手术史、宫腔操作史、宫外孕病史、子宫位置、子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔病变、多囊卵巢、造影剂量差异无明显统计学意义(P>0.05)。其中发生重度疼痛时,因有“子宫内膜异位囊肿”的样本数仅1例,故予以剔除。将单因素分析时筛选出的年龄、痛经疼痛评分、输卵管通畅程度这3个因素纳入二元logistic回归分析,结果显示3个因素差异均有统计学意义,则3个因素均为重度疼痛发生的影响因素。结论 1、本研究表明不同给药方式下,阿托品未能有效缓解患者在TV 4D-HyCoSy检查中的疼痛。2、年龄、痛经疼痛评分、输卵管通畅度是影响患者峰值疼痛(即造影剂注入时疼痛)强度的主要因素。患者年龄增长及输卵管通畅度增加可降低重度疼痛的发生率,存在严重痛经的患者出现重度疼痛概率明显增加。