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背景:近年来育龄人群的生育力呈现下降趋势,生育力相关研究已成为生殖健康领域的研究热点。中国是世界人口大国,中国育龄人群的生育力一直受到全世界的关注。妊娠等待时间(time to pregnancy,TTP)即夫妇双方在未避孕且规律性生活开始到实现妊娠所经历的时间,是评价生育力的有效指标之一,受到多种因素的影响,包括年龄,初潮年龄(age at menarche,AAM)、月经规律与否、经期长短、月经周期长度、生育史、不良妊娠史、人工流产史、高血压、糖尿病、体重指数(bodymass index,BMI),以及吸烟、饮酒等不良生活方式和环境毒害物质接触等因素。其中,年龄、体重指数等都是研究热点,而体重过低、人工流产史等与生育力的关联尚且存在争议。此外,以TTP为评价指标的生育力研究目前主要集中在欧美国家,中国本土人群的研究较少,且大部分为回顾性研究。本研究基于国家免费孕前优生健康检查项目(National Free Pre-conception Check-up Projects,NFPCP)的大样本人群数据,探讨中国育龄夫妇备孕年龄、BMI和人工流产史对生育力的影响,为提高我国育龄人群的生殖健康水平提供科学依据。对象与方法:本研究采用前瞻性队列研究的方法,以2016年1月～2017年12月参加NFPCP且满足纳入排除标准的育龄夫妇为研究对象,由专业医师在基线收集基础信息、一般情况、体格检查、临床检验、和妇科B超检查信息,并在完成检查后每隔三个月通过电话随访的方式收集育龄女性的末次月经日期及是否成功怀孕等信息。在第一章中国育龄夫妇备孕年龄对TTP的影响、第二章中国育龄夫妇体重指数对TTP的影响研究部分,分别纳入4 490 183对和4 478 285对育龄夫妇,在第三章中国育龄女性人工流产史对TTP的影响研究部分,共纳入3 004 293例育龄女性。采用Cox模型分别估计育龄夫妇备孕年龄、BMI、育龄女性人工流产史与TTP的生育力比值比(fecundability odds ratio,FOR)和对应的 95%置信区间(confidence interval,CI)。通过限制性立方样条图绘制了育龄夫妇备孕年龄、孕前BMI与FOR的暴露反应关系,以获得最短TTP的夫妇最佳备孕年龄和孕前BMI水平。并且进一步开展了不同备孕年龄组育龄夫妇BMI与TTP的关联性分析,探讨了不同年龄组育龄女性人工流产史对TTP的影响以及不同BMI组育龄女性人工流产史对TTP的影响。结果:1.个人模型结果显示,妻子和丈夫的生育力均随着备孕年龄的增加而下降。在无妊娠史的夫妇中,与20～24岁组的妻子相比,25～29、30～34、35～39、40～49岁组的妻子生育力分别下降 10%(FOR=0.90,95%CI:0.90～0.90)、26%(FOR=0.74,95%CI:0.73～0.75)、48%(FOR=0.52,95%CI:0.51～0.53)、77%(FOR=0.23,95%CI:0.22～0.24),与22～24岁组的丈夫相比,25～29、30～34、35～39、≥40岁组的丈夫生育力分别下降 11%(FOR=0.89,95%CI:0.88～0.89)、24%(FOR=0.76,95%CI:0.75～0.76)、43%(FOR=0.57,95%CI:0.56～0.58)、66%(FOR=0.34,95%CI:0.33～0.34);在有妊娠史的夫妇中,与≤24岁组的妻子/丈夫相比,25～29岁组的妻子/丈夫生育力略有上升,之后随着备孕年龄的增加生育力逐渐下降。夫妇模型结果显示,在无妊娠史的夫妇中,与≤24岁组夫妇相比,25～29岁、30～34岁、35～39岁和≥40组夫妇的生育力分别下降13%(FOR=0.87,95%CI:0.86～0.87)、29%(FOR=0.71,95%CI:0.70～0.72)、50%(FOR=0.50,95%CI:0.48～0.51)和 82%(FOR=0.18,95%CI:0.17～0.19);在有妊娠史的夫妇中,与≤24岁组夫妇相比,25～29岁组夫妇生育力上升13%(FOR=1.13,95%CI:1.12～1.14),35～39岁和≥40组夫妇生育力分别下降 24%(FOR=0.76,95%CI:0.75～0.77)和 79%(FOR=0.21,95%CI:0.20～0.21),但30～34岁组夫妇生育力无显著性差异(FOR=1.01,95%CI:1.00～1.02)。通过限制性立方样条进一步探讨夫妇备孕年龄与生育力比值比的关系,结果显示,在无妊娠史的夫妇中,妻子和丈夫的备孕年龄与生育力比值比呈现非线性关系,当妻子备孕年龄超过25.97岁,丈夫备孕年龄超过26.97岁时,其TTP随着年龄的增加而延长;在有妊娠史的夫妇中,妻子和丈夫的备孕年龄与生育力比值比呈现非线性关系,22.63～29.91岁的妻子和23.81～30.89岁的丈夫TTP最短。育龄夫妇无论有无妊娠史,当妻子备孕年龄固定时,丈夫备孕年龄比妻子越小夫妇生育力越高。2.个人模型结果显示,在无妊娠史的夫妇中,与正常BMI组的妻子相比,体重过低、超重、肥胖组妻子生育力分别下降7%、5%和21%;与正常BMI组丈夫相比,体重过低、肥胖组丈夫生育力分别下降4%和2%,超重组丈夫生育力上升3%。在有妊娠史的夫妇中,与正常BMI组妻子相比,体重过低、肥胖组妻子生育力分别下降5%、6%,超重组妻子生育力无显著性差异;与正常BMI组丈夫相比,体重过低组丈夫生育力下降5%,超重、肥胖组丈夫生育力分别上升4%和2%。夫妇模型结果显示,在无妊娠史的夫妇中,与正常BMI组夫妇相比,体重过低、超重和肥胖组夫妇生育力分别下降 7%(FOR=0.93,95%CI:0.91～0.95)、3%(FOR=0.97,95%CI:0.96～0.98)和 23%(FOR=0.77,95%CI:0.74～0.80);在有妊娠史的夫妇中,与正常BMI组夫妇相比,体重过低、肥胖组夫妇生育力分别下降8%(FOR=0.92,95%CI:0.89～0.95)和 3%(FOR=0.97,95%CI:0.95～0.99),超重组夫妇生育力上升4%(FOR=1.04,95%CI:1.03～1.05)。育龄夫妇无论有无妊娠史,在所有BMI组合中,都是正常BMI妻子和超重丈夫的组合生育力最高,肥胖妻子和体重过低丈夫的组合生育力最低。参照世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的BMI分类标准执行敏感性分析的结果也类似。在无妊娠史夫妇中,最短TTP的妻子和丈夫最佳BMI水平分别为20.78～23.41 kg/m2和22.86～27.54 kg/m2;在有妊娠史夫妇中,最短TTP的妻子和丈夫最佳BMI水平分别为21.85～23.84 kg/m2和23.35～27.70 kg/m2。3.对潜在影响因素进行调整后,与无人工流产史者相比,有1次、2次及以上人工流产史的育龄女性生育力分别上升2%(FOR=1.02,95%CI:1.02～1.03)和5%(FOR=1.05,95%CI:1.05～1.06)。不同年龄组育龄女性人工流产史与生育力的关联分析结果显示,人工流产对40～49岁组女性的生育力有不良影响,在40～49岁组育龄女性中,与无人工流产史者相比,有1次、2次及以上人工流产史者生育力分别下降 9%(FOR=0.91,95%CI:0.88～0.93)和 6%(FOR=0.94,95%CI:0.91～0.97)。不同BMI组育龄女性人工流产史与生育力的关联分析结果显示,除体重过低组有人工流产史者生育力无显著性差异外,正常、超重、肥胖组有人工流产史的育龄女性生育力均升高。结论:1.夫妇生育力随着备孕年龄的增长而降低,TTP随着备孕年龄的增长而延长,育龄夫妇适龄生育可以提高生育力。2.在无妊娠史的夫妇中,与正常BMI的夫妇相比,异常BMI(体重过低、超重或肥胖)的夫妇生育力降低,TTP明显延长,在有妊娠史的备孕夫妇中,夫妇体重过低、肥胖与生育力降低和TTP延长有关,科学管理育龄夫妇的孕前BMI可以提高生育力。3.与无人工流产史的育龄女性相比,有人工流产史的育龄女性生育力较高,TTP未见延长,但40～49岁组有人工流产史的育龄女性生育力降低,TTP延长。针对年轻且有人工流产史的育龄女性,应做好科学避孕指导工作,避免多次意外妊娠后反复实施人工流产术对其远期生殖健康产生不良影响。