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研究背景心脏瓣膜病在我国是一种常见的心脏疾病,其中最多见的为二尖瓣瓣膜病变,约占心脏瓣膜病的50%-70%,主要由风湿热、粘液变性、退行性变、缺血性坏死、感染以及创伤等原因引起,导致瓣膜结构、功能异常,从而影响心脏血流动力学的稳定,造成心脏功能异常,最终可致心脏功能衰竭。严重的二尖瓣病变需要外科手术治疗,主要方式为二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR)或二尖瓣成形术(mitral valvuloplasty, MVP)。传统的二尖瓣手术入路为正中开胸,具有手术野显露充分、操作方便等特点,临床中应用广泛。然而,该入路手术创伤较大,所带来的术后痛苦和恢复缓慢等问题也一直是外科医师思考和期待解决的。随着心脏外科领域新技术的不断问世,特别是微创技术的发展,微创二尖瓣手术逐渐被临床所重视,并于上世纪90年代,开始应用于临床,因其创伤小、术后恢复快、并发症少、切口美观、住院时间短等优点,而迅速发展成为心脏外科的一项标准技术。作为一项新的技术,微创二尖瓣手术在逐渐被心脏外科医师认可的同时,其手术效果和应用前景仍需要更多的临床研究和评价。目的本研究旨在通过对微创小切口二尖瓣手术的临床资料进行回顾,总结临床经验和手术要点,评价微创小切口二尖瓣手术的临床疗效,并与传统正中开胸二尖瓣手术的临床应用效果进行对比分析。从而对微创二尖瓣手术,这一新技术的相关争议性问题,做出客观的评价,以加深对微创二尖瓣手术技术的研究,促进二尖瓣疾病外科治疗的发展。资料与方法选取2010年8月-2012年3月,二尖瓣手术患者64例,其中微创手术组21例、正中开胸组43例。两组患者术前均经查体、胸片、心电图、超声心动图等检查明确诊断,其入选标准如下：①年龄小于70岁,风湿性或退行性二尖瓣病变中-重度,三尖瓣关闭不全轻-中度,术前心功能NYHA分级Ⅲ级以内,未合并明显多脏器功能不全者；②术前诊断明确,未合并主动脉瓣病变,或主动脉瓣病变较轻无需手术干预者；③无胸部严重疾病,以往无胸部手术史,年龄大于50岁者常规行冠脉造影检查,排除冠心病可能；④术前心脏巨大或心源性恶液质患者除外。微创切口组,手术采取右胸垫高300体位,行双腔气管插管,术中右肺塌陷,左肺单肺通气,经股动静脉建立体外循环。选择右胸乳头下第4或第5肋间自锁骨中线至腋前线长约4-6cm斜切口为手术入路,经右腋中线第3肋间造直径lcm小孔,置入升主动脉阻断钳阻断升主动脉,于主动脉根部灌注冷血停搏液,经房间沟入路进行手术。正中开胸组,手术采取常规正中开胸入路,游离升主动脉及上下腔静脉,分别插管,建立体外循环,经右房-房间隔入路进行手术。两组患者术前均给予强心、利尿、营养心肌及对症支持等治疗,术前心功能调整至Ⅱ-Ⅲ级。术后对两组患者手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏自动复跳率、术中输血量、术后呼吸机应用时间、术后第1天CK-MB升高值、术后胸腔引流量、术后住院时间、并发症、疼痛度等临床资料进行收集、汇总。采用spssl7.0统计软件进行分析,所有数据均以X±S表示,两组间比较采用t检验、x2检验,以P<0.05表示两组间差异具有统计学意义。结果两组患者均顺利完成手术,无死亡病例,无低心排综合征发生。微创小切口组患者,二尖瓣置换术(MVR)16例,二尖瓣成形术(MVP)5例,合并三尖瓣成形术(tricuspid valvuloplasty,TVP)3例,手术时间(137.4±29.5)min,体外循环时间(47.1±12.3)min,主动脉阻断时间(33.6±11.4)min,心脏自动复跳率80.96%(17/21),术中输血量(173.2±24.1)mL,术后呼吸机应用时间(9.1±2.2)h,术后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(22.4±8.21)U/L,术后胸腔引流量(245.6±82.2)mL,术后住院时间(7.78±0.41)d。正中开胸组患者,二尖瓣置换术(MVR)34例,二尖瓣成形术(MVP)9例,合并三尖瓣成形术(TVP)11例,手术时间(176.3±41.7)min,体外循环时间(48.2±11.6)min,主动脉阻断时间(32.7±10.8)min,心脏自动复跳率83.72%(36/43),术中输血量(261.4±34.3)mL,术后呼吸机应用时间(14.2±3.5)h,术后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(41.77±23.87)U/L,术后胸腔引流量(467.1±113.4)mL,术后住院时间(10.13±0.57)d。两组患者术后无二次开胸止血,无呼吸及神经系统并发症发生,无切口感染发生。微创小切口组患者未发生术中变更正中切口情况,仅一例小切口患者术后右侧胸腔渗出较多,胸腔积液量中等,经穿刺、引流后恢复满意。术后第5日依据Wong-Baker面部表情量表对两组患者行疼痛度评分,微创小切口组术后疼痛评分明显低于正中开胸组(P<0.01)。微创小切口组与正中开胸组相比患者术后疼痛度明显减轻。微创小切口组与传统正中开胸组进行对比分析,微创小切口组手术时间较正中开胸组缩短(P<0.01),差异具有统计学意义。微创小切口组体外循环时间、主动脉阻断时间与正中开胸组相比无明显差异(P>0.05)。微创小切口组心脏自动复跳率与正中开胸组相比亦无明显差异(P>0.05)。微创小切口组术中输血量与术后胸腔引流量均少于正中开胸组(P<0.01),差异具有统计学意义。微创小切口组患者术后第1天CK-MB升高值明显小于正中开胸组患者(P<0.01),差异具有统计学意义。术后呼吸机应用时间以及术后住院时间方面,微创小切口组与正中开胸组相比均明显缩短(P<0.01),差异具有统计学意义。术后1周,两组患者均复查心脏彩超,瓣膜置换术后机械瓣膜功能良好,无瓣周漏发生,瓣膜成形术后瓣膜关闭良好,无关闭不全或仅存在轻度关闭不全。两组患者术后随访2-17个月,症状均明显改善,病情稳定,恢复满意,无后期并发症发生。微创切口组患者均对手术切口较小且位置隐蔽表示满意。结论本研究通过对比分析经右胸微创小切口直视二尖瓣手术与传统正中开胸二尖瓣手术的临床效果,结论如下：经右胸微创直视二尖瓣手术是安全、可靠的,在使患者手术创伤降低的同时,可取得与传统的正中开胸手术相同的手术质量,具有创伤小,术后疼痛轻、恢复快,住院时间短,切口美观等优势,提升了患者的满意度,改善了患者的生活质量,提高了有限的医疗资源的使用率。通过了解微创小切口二尖瓣手术的优点,相信更多的患者将会选择此技术,可以预见此技术也将迎来一个更广泛的应用。