目的：采用前瞻性随机对照临床研究方法,以参桃软肝方为基本方辨证加减与索拉非尼联合应用,观察其对中晚期原发性肝癌的疗效,同时采用国际公认的生存质量评分量表EORTC QLQ-C30对患者生存质量进行随访观察评价其对患者生存质量的影响,采用NCI不良反应事件标准评价其安全性。通过动物实验方法,构建裸鼠肝癌移植瘤模型,探索参桃软肝方联合索拉非尼的抑瘤作用及其相关的作用机制,以为中医药联合索拉非尼等靶向药物治疗原发性肝癌提供一定的实验参考依据。方法：1.临床研究部分：采用前瞻性随机对照试验研究方法,纳入符合入组标准病例60例,其中中药联合组30例,对照组30例。中药联合组给予口服索拉非尼400mg,每日2次,同时给予参桃软肝方为基本方的辨证中药汤剂口服。对照组给予口服索拉非尼400mg,每日2次。每月对入组患者进行随访,评价肿瘤控制情况,记录患者疾病进展时间及生存时间,同时随访监测患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TβIL)、白蛋白(ALB)等肝功能指标,评价患者肝功能分级情况。并采用国际公认的生存质量评分量表EORTC QLQ-C30对患者生存质量进行随访观察评价患者生存质量情况。采用NCI不良反应事件评价标准记录研究过程中发生的不良反应,以评价药物安全性。2.实验研究部分：构建裸鼠HepG2肝癌移植瘤模型,造模成功后随机分为对照组、参桃软肝方组、索拉非尼组和参桃软肝方联合索拉非尼组,然后进行灌胃给药。给药期间每3天测量瘤体体积和小鼠体重。给药结束后,取瘤体测量瘤重,计算抑瘤率。应用Western blot方法检测瘤体组织PI3K、AKT及其磷酸化表达水平以及检测血管内皮生长因子(VEGF)和血小板源性生长因子(PDGF)表达,以探索参桃软肝方联合索拉非尼的抑瘤机制。结果：1.临床研究结果显示,在索拉非尼联合参桃软肝方组中,患者的肿瘤客观缓解率(ORR)与对照组无明显无差异(13.3% VS 10.0%,P>0.05)；而在肿瘤的疾病控制率(DCR)方面,联合组的疗效高于对照组(66.6% VS 46.6%,P<0.05),提示索拉非尼联合参桃软肝方,不能提高对肝癌患者的客观缓解率,但可提高其疾病控制率。两组的生存率比较结果显示,在索拉非尼联合参桃软肝方组中,患者的3个月生存率、6个月生存率与索拉非尼单药组无明显差异(51.0% VS 46.6%,43.7% VS 34.3%,均P>0.05)；而对比两组1年生存率发现,中药联合组患者的1年生存率优于对照组(38.3% VS 21.7%,P<0.05),提示索拉非尼联合参桃软肝方,不能提高肝癌患者的的近期生存率,但可以提高患者远期的1年生存率。采用Kaplan-Meier方法对两组的疾病进展时间和生存时间进行分析,结果显示：索拉非尼联合参桃软肝方组肝癌患者的中位疾病进展时间(mTTP)与索拉非尼单药组相比无差异(4.3个月VS 3.6个月,Z=0.858,P=0.354),提示索拉非尼联合参桃软肝方组较索拉非尼单药组,两者在延长中晚期原发性肝癌患者的疾病进展时间方面无明显差别。患者生存曲线显示,联合组肝癌患者中位生存时间(mOS)为7.7个月,索拉非尼单药组的中位生存时间为6.1个月,联合组较对照组延长1.6个月,差异有统计学意义(Z=5.998,P=0.014),提示索拉非尼联合参桃软肝方组对比较索拉非尼单药组可以提高中晚期原发性肝癌患者的中位生存时间。组内治疗前与治疗后的血清AFP水平比较显示,联合组和对照组治疗后的血清AFP水平均较治疗前明显下降,差异具有统计学(P<0.01)；两组间的血清AFP水平治疗前后差值(AFP治疗前后差值=治疗前血清AFP-治疗后血清AFP)比较显示,联合组血清AFP水平的下降程度较对照组更明显(359.83ng/ml VS 266.23ng/ml, P<0.05)。提示,经治疗后,两组肝癌患者的血清AFP水平均出现明显下降,且联合组血清AFP水平的下降程度明显高于对照组。组内治疗前与治疗后血清ALT、TBIL及ALB水平统计学比较显示,联合组和对照组治疗后的血清ALT和TBIL均较治疗前明显下降,差异具有统计学(P<0.05)；而两组治疗后的血清ALB均较治疗前提高,差异具有统计学(P<0.05)；提示,治疗后两组的肝功能均有不程度的好转。两组间治疗前后血清ALT、TBIL及ALB差值(治疗前后差值=治疗前数值-治疗后数值的绝对值)比较显示,联合组患者ALT和ALB的差值均高于对照组,差异具有统计学(P<0.05),而两组患者的TBI治疗前后差值无明显差异(P>0.05),提示联合组对患者ALT和ALB等肝功能指标的改善程度优于对照组,而对TBIL的改善方面两组无差异。治疗后两组肝功能分级的稳定好转率分别为76.7%和56.7%,联合组肝功能分级的稳定好转率明显高于对照组(P<0.05),提示联合组对肝功能的改善程度优于对照组,参桃软肝方联合索拉非尼可增加对肝癌患者肝功能的保护作用。研究结果显示,在索拉非尼联合参桃软肝方组中,患者在功能领域各项评分及总体健康状况领域评分较治疗前增加,差异具有统计学意义(均P<0.05)；在症状领域的疲倦、恶心与呕吐、气促、失眠、食欲丧失、疼痛、便秘和腹泻评分均较治疗前减少,差异显著(均P<0.05),在经济困难领域评分较治疗前升高(P<0.05)(见表11)。依据EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版计分规则：功能领域和总体健康状况领域得分越高,说明功能状况和生命质量越好；而症状领域得分越高,表明症状或问题越多(生命质量越差),提示治疗后联合用药组患者的生存质量在经济困难领域出现恶化,而在其余各项领域均得到改善。在对照组中,患者功能领域各项评分及总体健康状况领域评分均亦较治疗前增加,差异具有统计学意义(均P<0.05)；在症状领域的气促、恶心与呕吐、失眠、疼痛和便秘评分均较治疗前减少,差异显著(均P<0.05),而在疲倦、食欲丧失、腹泻和经济困难领域的评分均较治疗前增加(均P<0.05)(见表12)。依据EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版计分规则：提示治疗后索拉非尼单药组的生存质量总体上有一定提高,但在疲倦、食欲丧失、腹泻和经济困难等领域出现恶化。比较两组患者治疗前后生存质量评分差值(生存质量评分差值=治疗后生存质量评分-治疗前生存质量评分)结果显示,在功能领域方面,联合组在躯体和情绪功能方面的评分优于对照组(均P<0.05),而在角色、认知和社会功能方面的评分两组无明显差异(均P>0.05)；在症状领域,联合组在疲倦、恶心与呕吐、气促、食欲丧失和腹泻方面的评分优于对照组(均P<0.05),在便秘、失眠、疼痛和经济困难领域等方面的评分两组间无明显差异(均P>0.05)；在总体健康状况领域,联合用药组的评分亦高于对照组(均P<0.05)。提示治疗后联合用药组的生存质量总体上优于索拉非尼单药组,尤其在躯体、情绪功能领域以及在疲倦、恶心与呕吐、气促、食欲丧失和腹泻等症状领域中,联合组对生存质量的改善程度优于对照组。研究过程中,两组患者发生的不良反应情况如表,对比两组不良反应的发生情况,结果显示,联合用药组的手足综合征、腹泻、疲劳、皮疹的发生率明显低于对照组(均P<0.05),而两组患者骨髓抑制和高血压不良反应发生率无明显差异(均P>0.05)。提示索拉非尼与参桃软肝方联合应用,可明显降低索拉非尼的手足综合征、腹泻、疲劳、皮疹等不良反应的发生,但对索拉非尼骨髓抑制和高血压不良反应的发生无明显影响。2.实验研究结果显示：中药组,索拉非尼组以及联合组的瘤体体积均小于对照组(均P<0.05),索拉非尼组的瘤体体积小于中药组(P<0.05),而联合组的瘤体体积小于索拉非尼组(P<0.05),提示参桃软肝方对肿瘤的生长有一定抑制作用,但其对肿瘤的抑制作用不及索拉非尼,参桃软肝方联合索拉非尼应用时,可增强索拉非尼的肿瘤抑制作用。各组瘤重的比较结果显示,中药组,索拉非尼组以及联合组的瘤重均小于对照组(P<0.05),索拉非尼组的抑瘤率优于参桃软肝方组(44.5% VS 31.9%,P<0.05),而联合组的抑瘤率高于索拉非尼组(68.7% VS 44.5%,P<0.05),提示参桃软肝方和索拉非尼体内均对肝癌瘤体有一定抑制作用,其中索拉非尼对肿瘤的抑制作用高于参桃软肝方,而两者联合应用时,可进一步增强对肝癌的抑制作用。Western blot结果显示,正常的肝癌HepG2细胞瘤体组织中,其PI3K和AKT蛋白呈高表达,而中药组,索拉非尼组以及联合组的PI3K和AKT蛋白表达及其磷酸化水平均出现不同程度下降(均P<0.05),以索拉非尼联合参桃软肝方组的PI3K和AKT蛋白表达及其磷酸化水平下降最明显(VS.中药组和索拉非尼组,均P<0.05),而索拉非尼组与中药组的PI3K和AKT蛋白表达及其磷酸化水平无明显差异(均P>0.05),提示索拉非尼和参桃软肝方均可抑制PI3K、AKT蛋白的活性,两者对PI3K、AKT的抑制作用基本相同,而索拉非尼联合参桃软肝方应用时,可增强对PI3K、AKT蛋白活性的抑制作用。Western blot结果还显示,正常组的VEGF和PDGF蛋白呈高表达,而中药组,索拉非尼组以及联合组的VEGF和PDGF蛋白表达均较正常组明显下降(均P<0.05),其中索拉非尼组中VEGF和PDGF的表达均低于中药组(均P<0.05),而索拉非尼联合参桃软肝方组的VEGF和PDGF蛋白表达下降最明显(VS.中药组和索拉非尼组,均P<0.05),提示索拉非尼和参桃软肝方均可抑制VEGF和PDGF蛋白的表达,索拉非尼对VEGF和PDGF的抑制作用优于参桃软肝方,而两者联合应用时,可进一步增强对VEGF和PDGF蛋白表达的抑制作用。结论：1.参桃软肝方联合索拉非尼较单药索拉非尼可提高中晚期原发性肝癌患者的疾病控制率,延长患者生存时间。2.参桃软肝方联合索拉非尼应用可改善中晚期原发性肝癌患者生存质量,其对肝癌患者生存质量的改善程度优于单药索拉非尼。3.参桃软肝方联合索拉非尼治疗中晚期原发性肝癌患者时,可改善患者肝功能情况,并可降低索拉非尼不良反应的发生。4.参桃软肝方联合索拉非尼应用,可增强对肝癌瘤体生长的抑制作用,其机制可能与其协同抑制PI3K/AKT信号通路以及抑制VEGF和PDGF等肿瘤新生血管生成因子的表达有关。