目的:本研究旨在观察口服替格瑞洛和氯吡格雷对不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)患者行经冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的影响。方法:该项研究为一项随机、平行、对照试验。入选从2016年1月至2017年1月就诊于河北医科大学第二医院心血管内五科的符合不稳定型心绞痛诊断标准并在院接受冠状动脉介入治疗[冠状动脉造影术(coronary angiography,CAG)或经皮冠状动脉支架置入术(percuteneous coronary intervention,PCI)]的连续患者。入选标准:1)年龄在18岁以上;2)符合不稳定型心绞痛诊断;3)患者及其家属已签署手术知情同意书。排除诊断:1)心原性休克;2)需行急诊经皮冠状动脉介入治疗术的急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死患者;3)对替格瑞洛、氯吡格雷或对比剂过敏者;4)尿毒症、肾衰需要透析治疗,术前1周内应用过对比剂和48h内应用对肾功能有影响的药物包括N-乙酰半胱氨酸、二甲双胍等;5)合并严重创伤、出血性疾病,或恶性肿瘤者;6)左室射血分数(LVEF)<30%或纽约心脏协会(NYHA)IV级;7)妊娠或哺乳期妇女;8)尚未签署手术知情同意书。将入选患者随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组,替格瑞洛组患者给予180mg替格瑞洛(倍林达,阿斯利康制药公司)冲击量后,90mg每日2次;氯吡格雷组患者给予300mg硫酸氢氯吡格雷片(波立维,赛诺菲制药有限公司)冲击量后,75mg每日1次。两组患者均在出院时由临床医师根据病人情况决定是否继续服用替格瑞洛或者氯吡格雷。此外,两组患者均给予相应的抗凝、抗血小板治疗、他汀类、β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin converting enzyme inhibition/angiotensin receptor blocker,ACEI/ARB)等基础药物治疗。手术治疗:两组均严格按照CAG及PCI标准规范进行操作,采取经前臂(桡/尺)动脉的路径来完成。两组均使用非离子型造影剂(威视派克,320mg I/ml)。所有患者均在术前至少6h和术后12h接受0.9%生理盐水以1ml/kg/h速度(0.5ml/kg/h用于患者LVEF<40%)进行水化。收集两组患者血液样本,分别抽取静脉血,在使用对比剂前及使用对比剂后24h、48h、72h测定血清肌酐(serum creatinine,SCr)和胱抑素C(Cys C)水平,计算估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,e GFR),并判断对比剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的发生率。并依据患者入院时估测的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration,e GFR)水平进行CKD分期,比较两组不同肾功能分期患者术后肾功能的变化及CIN的发生率。结果:共有240患者被随机分配到替格瑞洛组和氯吡格雷组,其中替格瑞洛组120例(男性73例,平均年龄62.6±9.5岁),氯吡格雷组120例(男性78例,平均年龄64.2±8.0岁)。两组患者均按照实验设计完成试验。1基线资料的比较两组患者基线特征无统计学差异。入院时两组患者在性别、年龄、体重指数、既往吸烟史、合并高血压、糖尿病、高脂血症病史、LVEF及肾功能分期等方面比较均无统计学差异。两组患者在基础药物治疗,包括他汀类、β受体阻滞剂、ACER/ARB、利尿剂、CCB,GRACE评分、CRUSADE评分、水化液体量、对比剂用量及冠状动脉造影结果等方面无统计学差异(P>0.05)。两组患者手术中、术后均未发生低血压(仰卧位血压<90mm Hg)及恶性心律失常(室性心动过过速、心室颤动、心室扑动等)。2比较两组患者住院期间的肾功能指标及CIN发生率变化两组患者入院时SCr、e GFR、Cys C水平均无明显差异。术后两组SCr、Cys C水开始上升,e GFR开始下降。SCr、e GFR、Cys C水平在24h两组组间均无统计学意义(P值均>0.05)。PCI术后48h两组SCr、Cys C、e GFR均达到峰值,替格瑞洛组SCr、Cys C水平高于氯吡格雷组,e GFR水平低于氯吡格雷组,但差异无统计学意义(P值均>0.05)。72h SCr、e GFR和Cys C在两组组间无显著性差异(P值均>0.05),在两组间均开始呈现恢复趋势,较基础水平均无明显差异(P值均>0.05)。替格瑞洛组发生CIN患者共8例,氯吡格雷组发生CIN患者共5例。替格瑞洛组CIN发生率较氯吡格雷高,但差异无统计学意义(6.7%vs.4.2%,P=0.39)。两组均未出现因CIN接受透析治疗的患者。3不同肾功能患者SCr、e GFR、胱抑素及CIN发生率的比较(表5,表6)肾功能正常和轻度肾功能不全的患者在术前与术后48h SCr、e GFR、胱抑素比较差异均无统计学意义(P>0.05)。中度肾功能不全的患者,PCI术后48h替格瑞洛组SCr、Cys C水平升高,且高于氯吡格雷组,差异有统计学意义(98.5±10.5 vs.89.5±9.7,P=0.033;2.43±0.7 vs.1.94±0.4,P=0.038),e GFR水平降低且低于氯吡格雷组,差异有统计学意义(46.7±6.1vs.52.3±7.4,P=0.046)。CIN发生率:中度肾功能患者中,替格瑞洛组CIN发生率较氯吡格雷组高,但差异无统计学意义(23.1%vs.15.4%,P>0.05)。4主要心脏不良事件(MACE)与药物相关不良反应的发生率(表7)替格瑞洛组与氯吡格雷组两组患者住院期间MACE发生率无统计学差异(P=0.236)。药物相关不良反应中,替格瑞洛组6例患者出现呼吸困难,患者均可耐受,无患者停药,氯吡格雷组无呼吸困难患者出现。替格瑞洛组有7例病人出现牙龈出血,氯吡格雷组有2例病人出现牙龈出血,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未出现颅内出血、消化道大出血等严重出血事件。结论:在接受冠状动脉介入治疗的UA患者中,替格瑞洛和氯吡格雷对于CIN的发生无显著性差异,但在中度肾功能不全患者中,替格瑞洛相较氯吡格雷CIN发生率有升高趋势,在围术期应尽可能给予预防CIN的治疗措施。