研究背景：　　宫腔粘连(Intrauterine adhesion，IUA)是由于创伤、感染等原因导致内膜基底层受损后异常愈合，表现为子宫内膜纤维化及瘢痕化、内膜变薄及不同程度缺失、增生及分泌不足、子宫前后壁粘连、宫腔容积缩小甚至完全闭塞，不同性质和部位的粘连在临床上引起闭经、月经过少、周期性下腹痛、不孕、习惯性流产等症状。文献报道不孕患者IUA的发病率20％。随着诊疗技术特别是宫腔镜等检查技术的发展，IUA的检出率逐渐升高，其中，育龄妇女占主要比例。　　手术去除粘连是治疗IUA的初始阶段，宫腔镜在妇科的应用为这一疾病诊断、治疗及预后树立了一个里程碑，可以更加微创、精准、更快、更简单的切除粘连，给诊断、评估和预后改善快速提升到一个前所未有的高度。　　宫腔粘连分离术仅仅是IUA综合治疗的开始，宫腔粘连的治疗有较高的再粘率，因此，在宫腔形态恢复正常的解剖后，一方面，需要一些辅助措施来隔离手术创面以避免形成新的粘连，另一方面，需要促进内膜化的进程，使得有功能的内膜完全覆盖创面，可以起到自然的隔离创面防止再粘连的作用。但至今为止仍没有找到一个理想的切实有效的方法。　　随着生物组织工程学的研究不断深入，探索一种有生物活性的隔离装置，形成宫腔屏障物，达到抑制粘连再发和促进内膜的愈合，减少裸露区面积，改善内膜上皮化的设想，研究表明，羊膜在眼科学、烧伤创面以及皮肤疾病以及手术相关的应用证实了其可以满足我们对有生物活性的、可以帮助愈合的理想材料的要求。但其在宫腔粘连的临床应用安全性及有效性以及它是否对宫腔创伤环境有积极意义尚无报道。　　宫腔粘连分离术后再粘连问题之所以一直是困扰临床医生及患者的难题，是因为其明确的发病机制不详，研究表明IUA的病理过程与子宫内膜创伤后局部微环境各种活性因素异常导致了异常愈合有关，病理变化表现为血小板的异常聚集以及异常的炎症反应。　　ADAMs（a disintegrin and metalloproteinase解离素-金属蛋白酶家族）是属于金属内肽酶类的一种锌蛋白酶族系的跨膜蛋白，其家族中ADAM15、ADAM17这两种蛋白功能域包括了介导和增强炎症反应，以及吸引和绑定更多的血小板，导致微血栓的形成，这两种蛋白是否借由此机制参与宫腔粘连的形成尚无报道。　　本研究拟探讨羊膜球囊在宫腔粘连电切术中的临床应用及分子生物学评价;第一部分对宁夏宫腔镜诊治中心2010-2012年宫腔粘连患者进行发病情况以及相关病因学、症状学的调查;第二部分探讨羊膜球囊在TCRA（transcervical resection宫腔粘连电切术）术后的临床应用;第三部分探讨解离素-金属蛋白酶家族成员ADAM15、17是否参与了宫腔粘连的病理形成，并且探讨羊膜是否可改变宫腔创伤微环境中ADAM15、17表达。旨在为羊膜对宫腔粘连电切术后降低再粘连及促进子宫内膜上皮化的临床应用提供理论依据，为宫腔粘连的治疗提供新的思路和方法。　　第一部分、宁夏宫腔镜诊断中心2010-2012年宫腔粘连流行病学调查　　研究目的：了解宫腔粘连疾病的发病情况、临床特征及相关病因学。　　研究方法：　　回顾性分析2010年1月-2012年10月宁夏宫腔镜诊治中心（宁夏医科大学总医院、宁夏医科大学心脑血管病医院及宁夏自治区人民医院）行宫腔镜检查者共计6310人次。根据年龄分组，涉及月经模式及生育调查者分为绝经前组及绝经组;计算宫腔粘连发病率，记录患者主要就诊临床症状，绝经前组患者记录月经改变模式。分析可能的病因学。记录宫腔镜下粘连范围、性质进行评分以及等级分度。　　研究结果：　　1.宁夏宫腔镜诊断中心本次统计宫腔粘连发病率1.79％（宫腔粘连113例/检查总例数6310例）。年龄组构成比:21-40岁69.03％(76/113)，60岁以上19.47％(22/113)，40-60岁组11.50％(13/113)。　　2.患者就诊的主要临床症状:按照百分比依次为“经量减少”(46.02％)、“继发不孕”(43.36％)、“周期性下腹痛”(32.74％)、“无症状超声显示宫腔异常回声”(16.81％)、“继发闭经”(26.55％)、“原发不孕”(12.39％)、“绝经后腹痛”(10.62％);86例绝经前患者月经模式的改变:“月经过少”(60.47％)、“闭经”(34.88％)、“正常月经”(4.65％)。　　3.IUA等级分度:绝经组以轻度粘连(IUA-Ⅰ)百分比最高51.85％(14/27)，绝经前组中度粘连(IUA-Ⅱ)百分比最高46.51(40/86)。两组IUA等级分布有统计学差异(U=758.000，P=0.000)。　　4.病因学分析:与妊娠相关的病因占百分比为78.8％(89/113)，按百分比依次为:早孕胚胎停育清宫术(25.66％)、中晚孕产后清宫(18.58％)，早孕药物流产清宫术（非胚胎停育治疗性）(12.39％)、中晚孕产时清宫或手剥胎盘(11.5％)、早孕人工流产术（非胚胎停育治疗性）(5.31％)及剖宫产(5.31％);足月产后发生IUA者共计35.39％;药流组、胚胎停组育组、产后组IUA患者清宫间隔与IUA评分之间Pearson相关分析:药流组与产后组:r=0.150，P=0.608，药流组与胚胎停组育组:r=0.079，P=0.789，产后组与胚胎停育组:r=-0.146，P=0.527。　　结论：　　1.宫腔粘连发病主要以21-40岁育龄期妇女为主。　　2.绝经前组IUA患者的主要症状是“经量减少”、“继发不孕”、“周期性下腹痛”、“继发闭经”、“原发不孕”。月经模式的改变为月经过少以及闭经，一部分患者可表现为正常月经;绝经后组患者以“无症状超声显示宫腔异常回声”、“绝经后腹痛”为主要临床特征;　　3.IUA病因主要与妊娠相关。其中，宫腔胚物行清宫者:早孕胚胎停育患者清宫间隔越长，IUA评分越高，而产后及药流后胚物残留清宫间隔与IUA评分没有相关性。　　第二部分、羊膜球囊在宫腔粘连电切术后的临床应用的研究　　研究目的：研究羊膜在宫腔粘连电切术后放置于宫腔预防再粘连、促进宫腔内膜化的价值。　　研究方法：　　2010年1月-2012年10月收治于宁夏医科大学总医院、宁夏医科大学心脑血管病医院，经宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连者、并拥有完整随访资料的共47例。按照随机的基础上人为平衡的原则分为:对照组;TCRA术后foley球囊组21例（术后向宫腔内置入foley尿管，球囊注水）;研究组:TCRA术后羊膜球囊组26例（用无菌制备好的新鲜羊膜包被于foley球囊后放置宫腔，球囊注水）。　　1.行宫腔镜下宫腔粘连电切术，记录术中并发症、出血量、手术时间、膨宫液用量。　　2.记录术后发热、术后过敏反应、盆腔不适感VAS(visual analoguescale视觉模拟评分法)评分、术后阴道流血时间、术后球囊脱落脱落情况、术后二周取球囊观察阴道分泌物是否有异味、盆腔有无压痛、月经恢复情况。　　3.记录术后一月宫腔镜复查结果，对比宫腔深度的改善、宫腔粘连再发情况，宫腔内膜覆盖满意程度、羊膜残留情况;March评分法对比手术前后宫腔IUA评分降低程度。　　4.随访术后一年内妊娠情况。　　研究结果：　　1.两组患者的一般资料分析Foley球囊组及羊膜球囊组在年龄、IUA评分、主要临床症状方面无统计学差异（P＞0.05）。　　2.两组术中各项指标比较Foley球囊组与羊膜球囊组在手术时间、术中出血量、术中膨宫液吸收量、术中并发症各指标之间无统计学差异（P＞0.05）;　　3.两组术后两周内临床指标比较Foley球囊组与羊膜球囊组在术后发热、球囊脱落率、术后阴道流血时间、术后盆腔VAS评分各指标之间无统计学差异（P＞0.05）。　　4.术后复查相关临床指标比较4.1“宫腔深度的增加”以及“闭经复潮”方面，两组较术前均有改善，组间无显著性差异（P＞0.05）;“正常月经恢复”情况:羊膜球囊组80.8％(21/26)与foley球囊组52.4％(11/21)，两组有统计学差异（t=4.309，P=0.038）;IUA评分降低情况:羊膜球囊组(4.02±0.3)与foley球囊组(2.51±0.52)之间有统计学差异（t=4.118，P=0.009）;　　4.2宫腔再粘连率:foley球囊组42.86％(9/21)，羊膜球囊组3.85％(1/26)，羊膜球囊组以轻度的膜状粘连为主(X2=5.216，P=0.022)，两组有统计学差异;内膜满意程度:羊膜球囊组79.3％(23/26)与foley球囊组47.6％(10/21)两组有统计学差异(X2=9.266，P=0.002).　　5.术后一年内生殖预后随访情况两组总受孕率为25.5％(12/47)，其中，羊膜球囊组34.6％(9/26)，foley球囊组14.3％(3/21)，两组间有统计学差异(X2=2.525，P=0.012);两组在孕早期流产、足月产、产科并发症及在妊状态各生殖结果间比较无统计学差异（P＞0.05）;　　结论：　　1.羊膜在宫腔粘连连电切术后放置宫腔起到生物支架作用，在降低再粘连发生率、减轻再粘连等级、宫腔内膜化满意程度方面有效。　　2.羊膜对宫腔粘连电切术后内膜化的优势是改善生殖预后的原因之一。　　3.羊膜在临床使用中安全有效。　　第三部分、宫腔创伤微环境中解离素-金属蛋白酶家族成员ADAM15、17表达及意义　　研究目的：　　1.探讨宫腔粘连的分子生物学机制;　　2.验证羊膜对宫腔创伤微环境中解离素-金属蛋白酶家族成员ADAM15、17表达的影响。　　研究方法：　　一、解离素-金属蛋白酶家族成员ADAM15、17在宫腔粘连组织中的表达:宁夏医科大学总医院、宁夏医科大学心脑血管病医院就诊的，经宫腔镜诊断为宫腔粘连的68例患者（研究组），根据粘连程度分为轻度粘连(IUA-Ⅰ)28例，中度粘连(IUA-Ⅱ)22例，重度粘连(IUA-Ⅲ)18例.同期宫腔镜检查为正常宫腔的18例患者（对照组）被纳入研究，westernblot和real-time PCR方法分别检测研究组及对照组的粘连组织和子宫内膜中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表达水平。　　二、羊膜对宫腔创伤微环境中解离素-金属蛋白酶家成员ADAM15、17表达的影响:选择第一部分研究中的中重度IUA患者行TCRA术26例，术后宫腔放置羊膜球囊于手术创面，一月后复查宫腔镜并在初次手术取内膜位置再取组织及内膜，应用western blot和real-time PCR方法检测其中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表达水平，并与术前做对比性分析。　　研究结果：　　一、解离素-金属蛋白酶家族成员ADAM15、17在宫腔粘连组织中的表达　　1、一般资料分析:患者及健康志愿者在年龄、体重参数之间无统计学差异（P＞0.05）;重度IUA患者的宫腔深度4.5±1.6cm，少于其他各组(轻度IUA7.2±1.0cm、中度IUA7.3±1.9cm、对照组7.0±0.7cm)，有统计学差异(F=17.793，P=0.000)。　　2、ADAM15和ADAM17蛋白在IUA组织中的表达ADAM15蛋白表达:轻度IUA(2.11±0.17mg/ml)、中度IUA(3.18±0.12mg/ml)、重度IUA(4.59±0.15 mg/ml)，均较对照组(0.96±0.22 mg/ml)表达升高，统计学具有显著性差异（t重度-对照=65.19 P＜0.05;t中度-对照=41.81P＜0.05;t轻度-对照=22.78 P＜0.05）;组间相比:重度IUA组高于中度IUA组和轻度IUA组(t重度-中度=26.55 P＜0.05;t重度-轻度=49.14 P＜0.05)。　　ADAM17蛋白表达:轻度IUA(1.78±0.21mg/ml)、中度IUA(2.21±0.15mg/ml)、重度IUA(3.25±0.11mg/ml)，均较对照组(0.91±0.35 mg/ml)表达升高，统计学具有显著性差异(t重度-对照=31.97 P＜0.05;t中度-对照=18.63P＜0.05;t轻度-对照=13.11 P＜0.05);组间相比:重度IUA组高于中度IUA组和轻度IUA组(t重度-中度=6.87 P＜0.05; t重度-轻度=22.16 P＜0.05)。　　3、 ADAM15和ADAM17的蛋白在IUA组织中的转录水平ADAM15mRNA转录水平:轻度IUA(3.11±0.45 ug/ml)、中度IUA(6.21±0.35ug/ml)、重度IUA(11.21±0.45ug/ml)，均较对照组(0.56±0.13ug/ml)表达升高，统计学具有显著性差异(t重度-对照=84.33 P＜0.05;t中度-对照=46.92 P＜0.05;t轻度-对照=22.28 P＜0.05);组间相比:重度IUA组高于中度IUA组和轻度IUA组(t重度-中度=41.53 P＜0.05;t重度-轻度=70.16P＜0.05)。　　ADAM17mRNA转录水平:轻度IUA(3.71±0.25 ug/ml)、中度IUA(5.27±0.22ug/ml)、重度IUA(8.47±0.18ug/ml)，均较对照组(0.49±0.11ug/ml)表达升高，统计学具有显著性差异(t重度-对照=116.53 P＜0.05;t中度-对照=73.21 P＜0.05;t轻度-对照=51.88 P＜0.05);组间相比:重度IUA组高于中度IUA组和轻度IUA组(t重度-中度=49.01 P＜0.05;t重度-轻度=76.69P＜0.05)。　　二、羊膜对宫腔创伤微环境中解离素-金属蛋白酶家成员ADAM15、17表达的影响　　1.羊膜对宫腔组织中ADAM15蛋白表达的影响:羊膜应用后，宫腔组织中ADAM15蛋白表达中度IUA(2.11±0.13mg/ml)、重度IUA(2.46±0.35mg/ml)，与术前相比均下降，有统计学差异（t重度术前-术后=7.58 P＜0.01;t中度术前-术后=6.78 P＜0.01）。　　2.羊膜对宫腔组织中ADAM17蛋白表达的影响:羊膜应用后，宫腔组织中ADAM17蛋白表达中度IUA(1.65±0.18mg/ml)、重度IUA(2.14±0.20mg/ml)，与术前相比均下降，有统计学差异（t重度术前-术后=6.12 P＜0.01;t中度术前-术后=5.82 P＜0.01）。　　3.羊膜对宫腔组织中ADAM15蛋白转录水平的影响:羊膜应用后，宫腔组织中ADAM15转录水平在中度IUA(2.95±0.12 ug/ml)、重度IUA(4.34±0.25 ug/ml)，与术前相比均下降，有统计学差异（t重度术前-术后=10.51P＜0.01; t中度术前-术后=9.31 P＜0.01)。　　4.羊膜对宫腔组织中ADAM17蛋白转录水平的影响:羊膜应用后，宫腔组织中ADAM17转录水平在中度IUA(2.47±0.22 ug/ml)、重度IUA(3.11±0.17 ug/ml)，与术前相比均下降，有统计学差异(t重度术前-术后=11.29P＜0.01; t中度术前-术后=9.55 P＜0.01)。　　结论：　　1.ADAM15和ADAM17蛋白在宫腔粘连组织中表达升高，参与了IUA的的病理形成过程，可能成为IUA治疗及预后判断的分子生物学因子。　　2.宫腔粘连电切术后应用羊膜，可降低宫腔创伤微环境中与宫腔粘连形成有关的ADAM15和ADAM17的表达。