背景:长期以来,透析作为终末期肾病患者主要的治疗手段之一,并且透析时机关系到病人的预后水平,因此,选择合适的透析时机对患者的预后意义重大。如何判断透析时机?肾功能下降至何种程度开始透析治疗?各家众说纷纭,近年观察性研究表明提早进入肾脏替代治疗(Renal Replacement Therapy,RRT)并未获益。美国、加拿大、中国台湾三个大型观察性研究发现,开始RRT治疗时eGFR低的患者生存获益较高。荟萃分析研究表明,越早开始透析,死亡风险越高。一项使用美国克利夫兰临床基金会数据库进行的研究得出:早期或晚期进入RRT治疗的患者生存率并没有显著差异。然而,目前的共识是:不建议单独使用基于肌酐的eGFR指导开始透析的时机,必须结合患者的临床症状进行综合考虑。中医较西医而言,在重视患者的主观感受及分析相关的临床症状特点方面具备一定的特色和优势。结合临床实际情况可以看出,处于不同透析时机的ESRD患者具有各自的临床特点,然而,目前尚无对不同透析时机的ESRD患者的中医证候的相关报道,因此,本文对处于不同透析时机的ESRD患者的症状特点和中医证候分布规律进行探讨,从而更好地指导ESRD患者对透析时机的把握。目的:描述终末期肾病患者首次进入血液透析时的症状特点、中医证候,并探讨不同透析时机与中医证候的相关性,为识别不同透析时机的中医证候分布规律提供参考。方法:本研究采用回顾性调查方法,以广东省中医院近五年首次进入血液透析的终末期肾病患者为研究对象,由医院信息科调出研究对象的住院病历,然后对病历数据进行阅读,根据研究要求提取所需数据,最终纳入有效病例301例。调查患者的中医证候、症状特点、实验室指标等相关资料,从而建立中西医结合血液透析数据库。根据透析时机相关的指南,将301例患者划分为两组(紧急透析组与非紧急透析组),探讨终末期肾病患者不同透析时机与中医证候的相关性。运用SPSS20.0统计软件进行数据分析,计数资料采用卡方检验,若超过20%单元格期望频数少于5,则采用Fisher确切概率法分析,结果以频数表或百分率进行描述。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验数据正态性,若数据符合正态分布且满足方差齐性,则采用单因素方差分析,结果描述为均数±标准差;若数据不符合正态分布,则采用非参数秩和检验,结果描述为中位数(下四分位数,上四分位数)。P为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1.本研究选取病例358例,最终纳入301例研究对象。301例首次进入血液透析的ESRD患者构成比例中主要以中老年患者为主,且紧急透析组与非紧急透析组间性别无统计学差异。研究对象的原发病主要以糖尿病(102例,占34.0%)、高血压(85例,占28.2%),慢性肾小球肾炎(75例,占24.9%)为主,其次还有梗阻性肾病(13例,占 4.3%),其他(26 例,8.6%)。2.本研究所纳入的ESRD患者中,导致患者首次进入血液透析的透析指征最常见的是是急性心力衰竭(164例,占54.5%),其次是消化道症状(44例,占14.6%)。3.首次血透的ESRD患者中医临床症状以疲倦乏力最为常见,占96%,其次以食少纳呆(73.4%),水肿(62.5%),眠差(50.2%),气喘(42.2%),口干(40.2%)为主要症状。301例首次血透的ESRD患者中,舌质以舌淡暗为最多见,占70.4%,其次依次为舌暗红(15.0%),舌淡(12.3%)。舌苔以苔白腻为最多见,占49.2%,其次为黄腻(26.9%),苔白(15.3%)。脉象以细脉为最多见,占64.5%,其次依次为弦脉(37.5%)、沉脉(30.9%)、滑脉(26.2%),数脉(16.3%)。4.中医证型中本虚证以脾肾气虚(244例,占82.7%)为主,其次是脾肾阳虚(27例,占9.0%)、气阴两虚(19例,占6.3%)、阴阳两虚(4例,占0.3%)、肝肾阴虚(1例,占1.7%);邪实证型中以血瘀证(287例,占95.3%)、湿浊证(115例,占38.2%)为主,其次是湿热证(87例,占28.9%)、水气证(81例,占26.9%)、风动证(5例,占1.7%)。5.相关性1)不同透析时机与中医虚证的相关性本研究数据表明,紧急透析与非紧急透析的ESRD患者在各本虚证之间无统计学差异(P>0.05)。从总体分布来看,紧急透析组中脾肾气虚证所占比例较大(82.6%),其次是脾肾阳虚证(9.2%)、气阴两虚证(5.5%)、肝肾阴虚证(2.3%)、阴阳两虚证(0.5%)。非紧急透析组中仍以脾肾气虚证为主(84.3%),其次是脾肾阳虚证(9.6%)、气阴两虚证(6.0%)、肝肾阴虚证(0%)、阴阳两虚证(0%)。由此可见,与紧急透析组相比,非紧急透析组在中医各本虚证中所占比例均较少。2)不同透析时机与中医实证的相关性本研究数据表明,两组与实证之间存在统计学差异(P<0.05)。从总体分布来看,实证中以血瘀证(49.9%%)和湿浊证(20.0%%)最为多见,其次分别为湿热证(15.1%%)、水气证(14.1%%)、风动证(0.9%%)。其中,紧急透析组以血瘀证(49.8%)为主,其次是湿浊证(19.4%)、水气证(16.6%)、湿热证(13.2%)、风动证(1.0%)。非紧急透析组同样以血瘀证(50.4%)为主,其次是湿浊证(21.4%)、湿热证(20.1%)、水气证(7.5%)、风动证(0.6%)。与非紧急透析组相比,五种实证情况在紧急透析组的患者中所占比例均较大,说明紧急透析组患者实证更明显。且紧急透析组中的水气证的比例较非紧急透析组突出(占85.2%)。3)不同透析时机与原发病之间的相关性本研究对于ESRD患者不同透析时机与原发病之间进行统计分析,结果显示两者之间存在统计学差异(P<0.05),表明不同的原发病与患者是否需要接受紧急透析治疗具有相关性。从总体分布来看,301例患者中原发病以糖尿病(32.9%)最多见,其次为高血压(30.2%)、慢性肾小球肾炎(24.6%)、其他(8.0%)、梗阻性肾病(4.3%)。其中,紧急透析的原发病多为糖尿病(38.1%),其次是高血压(31.2%)、慢性肾小球肾炎(17.9%)、其他(7.8%)、梗阻性肾病(5.0%);非紧急透析的原发病以慢性肾小球肾炎(42.2%)为主,其次为高血压(27.7%)、糖尿病(19.3%)、其他(8.4%%)、梗阻性肾病(2.4%)。与非紧急透析组相比,原发病在紧急透析组中的分布比例均较大。4)不同透析时机与实验室指标之间的相关性ESRD患者何时进入血液透析与血红蛋白(P值为0.003)、肌酐(P值为0.000)、TC02(P值为0.000)、血钾(P值为0.000)水平存在统计学差异(P<0.05)。结论:1.本研究调查显示301例首次血透的ESRD患者的中医临床症状以疲倦乏力为主,其次以食少纳呆、水肿、眠差、气喘、口干为常见症状;舌质以舌淡暗为主,其次依次为舌暗红、舌淡;舌苔以苔白腻为最多见,其次为苔黄腻、苔白;脉象以细脉为最多见,其次依次为弦脉、沉脉、滑脉、数脉;其中医证候分布规律主要是:本虚证以脾肾气虚证为主,其次是脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、肝肾阴虚证。标实证以血瘀证和湿浊证为主,其次是湿热证、水气证、风动证。2.紧急透析组与非紧急透析组的ESRD患者与中医的本虚证之间无统计学差异(P>0.05),而与中医的标实证之间存在统计学差异(P<0.05)。与非紧急透析组相比,五种实证(血瘀证、水气证、湿浊证、湿热证、风动证)在紧急透析组的患者中所占比例均较大,其中尤以水气证更为突出。