目的:慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure,ACLF)的定义仍未完全统一,亚太肝病学会(APASL)和欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟(EASL-CLIFC)对于是否将基础肝病为无肝硬化的慢性肝炎和失代偿期肝硬化两类患者定义为ACLF,存在分歧。世界胃肠病组织(WGO)提出可根据发生ACLF的肝病基础,即慢性肝病、肝硬化代偿期和肝硬化失代偿期,将其分为三型,均纳入ACLF研究范畴,有望实现学界对ACLF的定义统一。但目前仍缺乏对各亚型患者临床特征进行全面分析研究,而根据现有研究中的数据,部分结果甚至存在矛盾,并且WGO共识中A型无肝硬化ACLF的28天短期死亡率是否能达到ACLF超过15%的客观标准仍需循证依据。本研究旨在明确乙型肝炎(HBV)相关ACLF各亚型的预后特征,并探讨不同预后评分在三种亚型中的应用价值。方法:根据纳入排除标准,纳入苏州大学第一附属医院和空军军医大学西京医院两个中心因慢性乙型肝炎重症化(胆红素≥5mg/dl且INR≥1.5)或乙肝肝硬化急性失代偿而住院的患者720例,收集相关临床资料及死亡数据进行回顾性分析。ACLF的诊断参考EASL-CLIF的定义,但除外对基础肝病为肝硬化的限定。并根据肝硬化和失代偿的有无将患者分为慢性乙型肝炎ACLF(A型)、代偿期乙肝肝硬化ACLF(B型)、失代偿期乙肝肝硬化ACLF(C型)。考虑到多器官衰竭是ACLF发生发展的关键,按器官衰竭的种类和数量分为1级(单肾衰竭,或伴肾功能不全/脑功能障碍的非肾单器官衰竭)、2级(2个器官衰竭)和3级(3个及以上器官衰竭)。对比分析A、B、C三型患者的一般情况、急性肝损伤打击因素、转氨酶等实验室指标和器官衰竭种类及数量等基线临床特征。比较3型患者的28天、90天和1年无移植死亡率,并通过K-M法进行生存分析。分别构建CTP、MELD、EASL-C OF和EASL-C ACLF各模型预测三型患者28天、90天和1年预后的ROC曲线,并通过Z检验对比各评分的曲线下面积(AUC)。结果:1)共275名患者达到EASL-CLIF定义ACLF的器官衰竭标准,其中A型73人,B型117人,C型85人。与B型和C型患者相比,A型患者的年龄相对更轻,且以HBV病毒的再激活作为主要的急性肝损伤的打击因素(65%),仅12%患者为细菌感染,而B型和C型患者中感染作为打击因素的比例显著增加,尤其是C型占比为32%。各实验室指标中,A型患者的白细胞和转氨酶明显高于B型和C型,胆红素和凝血指标三型间无显著差异,而血小板和白蛋白随A、B、C三型逐渐降低。三型患者器官衰竭的种类和数量相同,Grade1-3级构成比无显著差异(p=0.731),其中A、B、C各亚型中最严重的Grade-3级患者比例分别为21%、16%和18%。2)A型患者28天无移植死亡率为34%,与B型(35%)和C型(41%)无明显差异(p=0.595)。三型患者90天无移植死亡率也无明显差异,分别为46%、52%和56%(p=0.461),1年无移植死亡率分别为49%、59%和64%,三型之间差异无统计学意义(p=0.149),两两对比也无显著差异。生存曲线分析与无移植死亡率对比结果一致。3)A、B、C三型患者Grade1至3级的28天和90天无移植死亡率均无差异,并随1至3级显著增加。各亚型中Grade-2级占比均超过50%,1年无移植死亡率分别为43%、61%和66%(p=0.070),且A型显著低于C型(p=0.032),也低于肝硬化型ACLF(即B&C型,p=0.024),而28天和90天无移植死亡率无显著差异。生存分析结果也证实A型患者中Grade-2级的1年长期预后更好(p=0.047)。三型患者Grade-3级的28天无移植死亡率分别为77%、73%和75%(p=0.976),90天无移植死亡率分别为83%、86%和83%(p=0.981),1年无移植死亡率分别为83%、86%和92%(p=0.823),均无统计学差异。4)三型间的基线CTP、MELD、CLIF-COF和CLIF-CACLF各评分均无明显差异。在各评分评估A、B、C三型ACLF患者28天、90天和1年预后构建的ROC曲线中,CLIF-C OF的所有AUC均达到0.76以上,而CLIF-CACLF均超过0.8,二者无显著差异,但均优于MELD和CTP评分。MELD评分除在A型28天和90天的AUC小于0.7之外,其余各型各时间点的AUC均达到0.7以上,而CTP评分均未达到 0.7。结论:1.EASL-CLIF定义下,A、B、C各亚型HBV相关ACLF患者器官衰竭的种类和数量,及相应的ACLF分级一致,但A型主要以病毒再激活触发,而B、C型以感染触发的比例显著增加;2.无论肝硬化与否以及既往是否失代偿,各亚型HBV相关ACLF的28天、90天和1年无移植死亡率无显著差异,均符合ACLF高短期死亡率的特征;3.A型ACLF中伴两个器官衰竭的Grade-2级患者1年远期预后较B、C型的Grade-2级患者更好;4.A、B、C三型患者均可使用CLIF-C OF和CLIF-C ACLF准确评估28天至1年的预后。