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研究背景锁骨上臂丛神经阻滞,由于其阻滞效果完善且稳定,又被称为上肢的“腰麻”,但因为气胸等严重并发症的风险高,曾一度几乎无人问津,直到近年来超声引导技术在神经阻滞中的应用逐渐成熟起来,这一技术才得到了复兴。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞技术,在超声引导直视下操作,能够清晰显示臂丛神经、血管、胸膜等重要组织结构,具有麻醉效果确切、穿刺相关并发症发生率低、便于指导教学等优势。同时通过超声实时观察局部麻醉药的扩散,能够在保证阻滞效果的同时减少局麻药的使用剂量,从而降低药物不良反应(全身毒性反应、局部神经毒性等)的风险,保障医疗安全。对于外周神经阻滞,为了在保证完善的阻滞效果的同时避免使用过多的、不必要的局麻药,对于不同年龄人群确定局麻药的最低有效剂量(浓度×容量)有重要的临床意义,但目前盐酸罗哌卡因,这一临床常用的酰胺类中长效局部麻醉药,用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的最低有效浓度／容量的研究目前尚无报道。本研究首次采用有偏硬币设计序贯法(biased coin design up-and-down sequential method, BCD-UDM),通过在青年(18-40岁)和中年(41-65岁)患者中分别研究盐酸罗哌卡因的9096最低有效浓度(Minimum effective concentration in90% of subjects, MEC90)和90%最低有效容量(Minimum effective volume in 90% of subjects, MEV90),探索不同年龄组患者理想的盐酸罗哌卡因浓度和容量组合,指导临床实践。研究方法和结果1.罗哌卡因用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的90%最低有效浓度的研究方法：两年龄组按标准分别各纳入至少45例接受单侧上肢择期手术的患者,所有患者均行超声引导下两点注射法单次锁骨上臂丛神经阻滞,使用盐酸罗哌卡因40mL。本研究采用有偏硬币设计序贯法,每组内除第一位患者外,接下来每一位患者接受神经阻滞的罗哌卡因浓度都取决于前一位患者的阻滞效果——如果前一位患者效果为“失败”,该患者所用局麻药浓度增加一个单位(0.025%)；如果前一位患者效果为“成功”,该患者所用局麻药浓度进行有偏硬币随机,有11%的概率减小一个单位(0.025%),有89%的概率不变。最终当每组阻滞成功例数达到45例时研究结束。臂丛阻滞成功的定义为阻滞完成后30分钟臂丛各分支神经感觉完全阻滞且手术无痛。最终使用R统计软件,通过保序回归计算出MEC90,通过自助算法计算出结果的95%可信区间。结果：两组各有51位(共102位)患者被纳入研究,无气胸等严重并发症发生,青年组患者MEC90为0.273%(95%可信区间0.240%-0.296%),中年组患者MEC90为0.257%(95%可信区间0.241%-0.280%)。通过计算99%最低有效浓度(Minimum effective concentration in 99% of subjects, MEC99)及合并相邻者算法(Pooled adjacent violators algorithm, PAVA)调整阳性反应率,得出使用罗哌卡因40mL进行超声引导下两点注射法单次锁骨上臂丛神经阻滞时,对于18-40岁和41-65岁的患者,盐酸罗哌卡因的理想浓度分别选择0.325%和0.275%比较理想。2.罗哌卡因用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的90%最低有效容量的研究方法：两年龄组按标准分别各纳入至少45例接受单侧上肢择期手术的患者,所有患者均行超声引导下两点注射法单次锁骨上臂丛神经阻滞,分别使用0.325%和0.275%的盐酸罗哌卡因。本研究采用有偏硬币设计序贯法,每组内除第一位患者外,接下来每一位患者接受神经阻滞的罗哌卡因容量都取决于前一位患者的阻滞效果——如果前一位患者效果为“失败”,该患者所用局麻药容量增加一个单位(2.0mL)；如果前一位患者效果为“成功”,该患者所用局麻药容量进行有偏硬币随机,有11%的概率减小一个单位(2.0mL),有89%的概率不变。最终当每组阻滞成功例数达到45例时研究结束。臂丛阻滞成功的定义为阻滞完成后30分钟臂丛各分支神经感觉完全阻滞且手术无痛。最终使用R统计软件,通过保序回归计算出MEV90,通过自助算法计算出结果的95%可信区间。结果：两组分别有53位(共106位)患者被纳入研究,无气胸等严重并发症发生,青年组患者MEV90为29.5mL(95%可信区间27.6-31.6mL),中年组患者MEV90为30.2mL(95%可信区间28.2-34.1mL)。通过计算99%最低有效容量(Minimum effective volumein 99% of subjects,MEV99)及PAVA调整阳性反应率,得出对于18-40岁和41-65岁的患者,分别使用罗哌卡因0.325%和0.275%进行超声引导下两点注射法单次锁骨上臂丛神经阻滞时,盐酸罗哌卡因容量选择32mL比较理想。研究总结1.研究结论对于18-65岁成人行择期单侧上肢手术,使用超声引导下两点注射法单次锁骨上臂丛神经阻滞实施麻醉,安全有效,且盐酸罗哌卡因的理想浓度与容量组合为：18-40岁患者：0.325%×32mL;41-65岁患者：0.275%×32mL。2.创新之处本研究采用BCD-UDM法,通过保序回归和PAVA等统计学方法,首次在青年(18-40岁)和中年(41-65岁)患者中分别研究盐酸罗哌卡因的90%最低有效浓度,然后根据理想浓度再次研究90%最低有效容量,探索出不同年龄组患者理想的盐酸罗哌卡因浓度和容量组合,为临床实践提供了新标准。